病例分享｜乳腺粘液癌术后心脏转移1例，姑息性化疗后缓解

引言

乳腺黏液癌( MBC) 发生于乳腺导管上皮，是乳腺癌的一种特殊类型，发病率低。绝经后女性是MBC的高发人群，约占MBC的80%以上。NCCN 指南将乳腺黏液癌统一视为“具有良好预后的组织学类型”。

乳腺癌主要转移部位为骨、肺、局部淋巴结、肝脏和大脑，最常见的部位是骨，心脏转移较少见，临床上对心脏转移瘤的认识也比较肤浅。2018年3月我院收治1例晚期乳腺黏液癌术后心脏转移，治疗后获得较好疗效，现将诊治经过报告如下。

病例简介

▶▶临床资料：患者信息：女性，68岁。2017年8月6日因“发现右乳肿物20 余天”于当地医院行右侧乳腺癌切除术+右侧腋窝前哨淋巴结活检术。术后肉眼所见：( 右乳肿物) 灰红结节直径 2.1cm，切面可见暗红色胶冻状，实性，边界较清；( 右腋窝前哨 淋巴结) 灰红组织3粒，1～1.5cm。镜下所见：乳腺组织内肿物由多结节构成，结节内可见肿瘤性细胞呈筛孔状增生，浸润性生长；上皮周边大量黏液样成分包埋肿瘤细胞；瘤细胞大小、形态较一致，核分裂像少见。病理诊断：( 右乳肿物) 乳腺黏液癌，右腋窝前哨淋巴结无转移。

▶2017年8月3日术前心脏彩超示：心律不齐，左室各壁普遍增厚，左房增大，主动脉硬化；左室收缩功能正常，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣返流 (少量) 。术后未予其他治疗。▶2017年10月患者无明显诱因出现活动后气促，当地医院就诊查心电图示：异位心律； 快速型心房纤颤；ST-T 改变。完善相关检查，予对症治疗后患者症状未见明显减轻。

▶▶诊疗经过：▶2017年10月19日因“反复活动后气促半月余”入住我院心血管科，查心脏彩超示：右房内可见异常回声( 大小约 16 mm×8 mm) ，未排除转移瘤可能；左房、右房增大；心包积液( 中等量) 。

▶2017年10月23日行胸腹部增强CT示：右乳癌术后，考虑纵隔及心包多发淋巴结转移；右肺多发小结节，考虑转移瘤；腹膜后多发淋巴结转移，左肾上腺转移瘤。

▶2017年11月4日我院纵隔淋巴结活检，结果示穿刺组织内见淋巴细胞，未见癌细胞。会诊患者外院手术病理切片，显微镜下见组织内见黏液湖形成，其中见多量异形细胞条索。病理诊断：（右乳）富于细胞型黏液癌。免疫组化示:ER（++），50%阳性细胞，中等阳性；PR( - ) 、HER-2(－)、Ki-67阳性细胞约1%。

▶2017年11月6日始口服来曲唑（2.5mgqd）治疗7天后，自行停药，未行其他治疗。▶2018年3月再次出现气促、胸闷，活动后加重，2018年3月5日当地医院查心电图示：窦性心律；频发房性早搏；III、aVF导联Q波待查；ST-T改变。3月12日入住我院，患者胸闷、气促，活动后加重，乏力，不能下地行走；查体：心音遥远，律不齐，可闻及频发早搏，双下肢轻度凹陷性水肿；全身浅表淋巴结无肿大。3月14日心脏彩超示：左心房内可见中等偏低回声附着，大小约42mm×36mm；右心房内可见两个中等偏低回声并附着，大小约31mm×22mm、45mm×40mm，几乎占满整个右心房；自左、右肺动脉至右室流出道几乎被中等回声充满，彩色多普勒成像（CDFI）示右肺动脉未见明显血流信号；考虑左心房、右心房、右心室、肺动脉及心包转移。

▶2018年3月15日胸腹部增强CT示：考虑右乳癌术后纵隔及心包多发淋巴结转移，较前明显进展，累及心房、心室及心脏大血管；右侧心膈角隔间可见软组织肿块，增强扫描后呈中度均匀强化，大小约44mm×35mm×70mm（较大横截面×上下径）；考虑右肺多发小结节（转移瘤可能）、臀背部（骶尾椎水平）皮下结节影（转移瘤未排）并腹膜后、左肾上腺转移瘤可能。

▶2018 年3月17日行AC方案化疗（多柔比星脂质体20mg静滴，d1+环磷酰胺0.8g静滴d1，21天为1个周期），患者胸闷、气促较前稍减轻，但仍不能下地行走。

▶3月20日心电图示：快室率型心房颤动（平均心室率121次/分），ST-T改变。2018年4月13日行第2个周期化疗（方案同前），患者胸闷、气促较前明显减轻，可下地行走。

▶2018年5月10日复查心脏彩超示：左心房、右心房内均未见明确异常回声附着，右室流入道、流出道、肺动脉均未见明确异常回声附着；心脏多发转移后复查，未见明确占位。

▶2018年5月10日复查胸腹部CT示：右乳癌术后改变，考虑纵隔及心包多发淋巴结转移；心包腔内多发软组织肿块，侵犯心房、心室，较前明显缩小；右侧心膈角旁软组织肿块较前明显缩小，大小约24mm×14mm×25mm（原大小约44mm×35mm×70mm，较大横截面×上下径）；右肺多发小结节（转移瘤可能）较前改变不大，臀背部（骶尾椎水平）皮下结节影（转移瘤未排）并腹膜后、左肾上腺转移瘤较前缩小。2018年5月11日、6月12日又予以上述方案第 3、4 个周期化疗，治疗 后患者偶有胸闷、气促，余无明显不适。

▶2018年6月9日复查心电图示：窦性心律，房性早搏， ST-T 改变。治疗后暂未复查。

▶▶讨论

肿瘤向心脏组织扩散的能力不仅取决于原发肿瘤的分子、生物学和病理生理学特征，还与心脏的特殊结构和功能特征存在关系。患者心脏转移的年龄分布主要在60～80 岁，无性别差异。乳腺癌等恶性肿瘤患者一旦发现不明原因的心律失常、心包积液、心力衰竭、呼吸困难等症状，应考虑心脏转移的可能，及时利用心脏彩超等手段尽早确诊和治疗。本例患者因考虑身体状况欠佳，并未尝试做心包穿刺明确诊断。

本病患者术后病理诊断为“右乳富于细胞型黏液癌”，术后2个月出现纵隔、心包等全身多发转移，免疫组化示：ER( ++) 、PR(－) 、HER-2(－) 、Ki-67阳性细胞约1%，临床分型为 Luminal A型，未行规范内分泌治疗。

因病情进展迅速，占位累及心房、心室及心脏大血管，经讨论后予AC方案姑息性化疗，考虑多柔比星脂质体及环磷酰胺的心脏毒性，予减半多柔比星脂质体用量，化疗2个周期后疗效评价为PR（partial remission，部分缓解）。普遍认为Luminal A型乳腺癌对化疗不敏感，但本例患者化疗后获得明显疗效，虽然只是个例，但也仍值得我们思考！