病灶稳定，是否要对原发病灶进行姑息性处理？——陈波主任社群答疑第二期文字整理（1）

科普君

来源:觅健 2022-08-08 18:12:28

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关键词：靶向药耐药泰瑞沙EGFR肺腺癌

在各位觅友的热情支持下陈波主任的第二次群答疑圆满结束啦。本次群答疑聚焦靶向药的治疗知识科普。以下是本次活动的文字整理的第二部分——患者典型病例解答part（1），欢迎友友们一起学习交流~

患者信息

性别：男，年龄: 40

分期分型：肺腺癌四期

基因突变情况：EGFR19，TP53，MET扩增

治疗经过：

确诊后一线奥希替尼十个月耐药（肝部病灶进展）
联合化疗八九次（培美曲塞白紫），颅内有进展，再次做了基因检测。目前还是这个结果，丰度改变。

问题：我想问一下我接下来还能继续用奥希替尼么？还是需要联药？接下来我们应该怎么治疗呢？

陈波主任解答：

一开始就双原发突变存在的这种情况相对复杂一点，接下来奥希替尼加赛沃替尼这样的组合肯定是没问题的。赛沃替尼在met突变里是一个效果很好的药，已经上市有赠药这个负担也不算特别大。

同时我们要个性化分析的就是这个病人到底奥希替尼联合赛沃替尼，还是单用赛沃替尼。从保险起效的这个角度来讲，大部分都是会提倡联合的，如果说经济上有压力可以尝试一下单用赛沃替尼，但是有可能会压不住，回过头来还是要联合用药。所以说不是因为经济上迫不得已，那么我还是提倡联合用药，如果想试一下单独用赛沃替尼，可以试半个月，看能不能控制住。奥希替尼如果是自费可以换成另外两个国产三代药便宜一点。如果有比较靠谱的渠道，卡马替尼也是可以的。或者经济确实有压力可以看看MET相关临床试验。

患者信息

性别：女，年龄: 66

分期分型：肺肺腺癌四期 (胸椎11转移)

基因突变情况：EGFR19外显子缺失，还有tp53 丰度1%

治疗经过：

18年末确诊，19年2月1日开始服用吉非替尼，服用四个月时，效果非常好，肿瘤由4.7✘4.3cm缩小到1.7✘0.9cm，用到7个月的时候，肿瘤缩小到1.4✘0.7cm，后出现耐药。肿瘤又长到2.2✘1.7cm，没有新的病灶和转移。
11月取组织检测，没有T790M，盲吃奥希替尼一个月，肿瘤长到5.0✘2.2cm
于是开始用卡铂贝伐培美化疗，三药联合用6次，培美和贝伐用17次，单贝伐用5次，蛋白尿2 ，血压高，于2021年12月停药（2020年7月检查肿瘤缩小到1.3✘0.9cm）按说明用唑来膦酸三年。
到2022年4月20号开始吃特罗凯到现在，5月复查跟之前情况一致，现在一直吃特罗凯。

问题：如果接下来耐药进展该如何治疗？还有什么更好的方案吗？

陈波主任解答：

耐药之后没有突变主动去尝试用三代挺好的，因为有时检测不一定测的很准。但是试了奥希替尼还是没有起效，这个时候去换成化疗加抗血管也是非常顺理成章。

因为毒副作用又把这个抗血管的撤掉，觉得空窗不太好就去尝试着用一代靶向药去维持其实就是在赌这个复敏，确实有很多做了蛮长时间化疗以后他有的会复敏，现在你们靶向药维持的还稳定，我想提一点就是靶向药在维持的比较好的时候，残留的病灶，尤其是原发灶就是下一次耐药的罪魁祸首，它里面的成分特别复杂，癌细胞一代一代生长以后肿瘤环境是最复杂的，这种原发灶就算靶向维持的好，也一定要做一些姑息性的处理，把它处理掉以后对后面这种耐药的压力会少很多。

一般来讲，不做姑息手术的话，那么就是会消融，消融探针进去可以再取一些活检分析下现在的这个细胞成分的变化，还有经济条件好的话可以再做一下基因检测看看再了解一下现在的细胞学成分和这个突变情况。

如果要聊很后面的问题，可以关注EGFR单抗这类药物还有ADC、抗体偶联药物，新的EGFR突变单抗不算突破了比如说西妥昔单抗那些，ADC这类药物比较新,现在也有一些临床。抗体偶联药物就是讲一EGFR突变它的一些蛋白作为抗体结合靶点，通过这样一个结合，把一些比较精准的化疗药物引入进去，目前还算取得蛮大的突破的。

患者信息

性别：女，年龄: 63

分期分型：肺肺腺癌四期

基因突变情况：EGFR20后端插入

治疗经过：

伏美6个月耐药。目前服用Tak788 服用时间21天，还未复查。之前上腔静脉压迫，于6月26号做过上腔静脉支架手术。

问题：

目前情况：很乏力，咳嗽厉害，咳嗽下胃会团在一起，胸痛。

之前脸肿，后来确定是上腔静脉压迫，做了支架手术后缓解，术后服用利伐沙班。吃了一周这样牙龈出血，十天左右有咳血现象，医生就说先停，但是也没说什么时候继续吃，想问下这种情况一般怎么处理，需要继续吃抗凝药物吗？

陈波主任解答：

药物吃了20多天效果怎么样，我们还要下一步做一些肿瘤标志物、肺CT来客观的评价。上腔静脉若压迫，血流动力学不稳定，容易出现栓塞，那么有的医生会做预防性的抗凝，我好像看到问题里面提到有点出血，利伐沙班用的量，有治疗量和预防量，比如说预防量是十毫克，治疗量要用到20毫克到30毫克，如果说是20毫克，那我们可以先递减成十毫克看一下行不行。如果还是有出血，可以打低分子肝素，用量不要用多打一只。一般来讲，一支低分子肝素碰到出血的就相对比较少了，可以先这样调一下。

患者信息

性别：女，年龄: 53

分期分型：肺肺腺癌四期（骨转移）

基因突变情况：EGFR19突变

治疗经过：

从2021年七月开始服用靶向药奥希替尼至今，每月注射地舒单抗。

问题：

1、5月份复查的时候，头部增强MRI多出一个右侧顶骨结节状强化灶，请问这是脑转移或者脑膜转移吗，代表靶向药耐药了吗？

2、现在患者感觉喉咙间有异物感，有痰不好咳出来，咳出的是白色痰，不咳嗽，请问陈医生这是有炎症了吗，还是其他情况；

3、陈医生，患者从去年7月份注射了8个月的唑来膦酸，又注射了5个月的地舒单抗，这样累计注射骨抑制剂已经一年了，请问陈医生需要改成2个月或者3个月注射一次吗，还是继续每个月注射一次。

4、在服用靶向药期间可不可以服用中药辅助治疗呢，有什么好的办法可以延长靶向药耐药期。

陈波主任解答：

如果说原来都没有，新出现的病灶那么是转移的概率非常大，或者原来没做过基线评估你也不知道，那么你后面动态的看，如果这个东西一直在变化，那么肯定就是。顶骨这个地方他是脑外的，还是相对好处理的，如果是的话可以做些局部的放疗都可以的。脑部的软组织下面跟顶骨之间，这个区域磁共振还是可以监测到的。
第二个问题更像是吃靶向药常见的副作用，有的会口腔粘膜溃疡，声音嘶哑，胃口不好，我觉得咽喉老不舒服，有痰黏的感觉，可以用康复新液漱漱口，含一些含片会比较舒服一点。
如果靶向药敏感的时候骨转移不算特别厉害的话，其实单打一个地舒单抗差不多够了，有的用了抗骨转药后，随着我们观察这个骨质破坏，新的这个骨架形成以后，有的时候我们甚至把这个抗骨转移的药停掉。这个病人出现顶骨转移，顶骨也是颅骨的地方，好像还有新的变化，我们先不调整用药频次，继续28天一次。
中药来讲的话，我觉得并不会带来太大的好处，一线选择三代的话确实也会碰到一些压力，三代耐药后怎么办，怎么去让靶向药用的更久一点，主要还是要穿插化疗，它对肿瘤癌细胞这种非选择性的打击好。

患者信息

性别：男，年龄: 51

分期分型：肺肺腺癌四期（骨转移）

基因突变情况：ALK突变

治疗经过：

2021年9月确诊，10月开始吃阿来替尼至今，确诊右肺原发，petct双肺多发结节，肾上腺及骼骨摄取值增高，无脑转。吃药一个月复查，肾上腺及左肺正常。2022年6月骨盆核磁正常，吃药9个月至今，只剩右肺原发灶由4*3.6缩小为3*1.8cm。

问题：

1、ALK靶向药八个月，如只剩肺内原发灶，后续需要采取放疗或手术对原发病灶采取措施吗？对延缓耐药有益吗？

陈波主任解答：

ALK的靶向药，对转移灶的清除能力确实很强，经常看到的用了一段时间就剩一两个病灶，很多人就单独剩一个原发病灶。

ALK融合我非常提倡对残余的病灶、实体病灶做姑息性处理。要看病灶的位置，有的很靠边的，会做一个小的段切，有的医生会做消融做，有的甚至会用一些精准的放疗去打掉，这三种方法都可以选，要结合一下你当地那边医院的习惯。

姑息性的处理到底能不能延长病人的生存时间呢，这个还是有争议，有的会觉得肿瘤已经扩散出来了，你看得到的弄掉又如何呢，有的看不到的后面又会长起来，靶向药一旦耐药，他的生长速度是指数级的，也就是说，最后他耐药出现的时间是一样的，所以有的人会认为反正弄不弄好像差不多。

我个人的观点比较积极，因为这种姑息性的处理没有太大的身体负担，我举个案例，我有个病人是EGFR的奥希替尼，剩一个很小的病灶在那里又维持一年，有一次那个病灶大了一毫米左右，然后血液有一个代表小细胞的肺癌指标高了，他就去做手术做出来那一个病灶有60%的小细胞的成分。肺腺癌会转小细胞的，你想如果他还是依然姑息用药物或者是靶向药，不做一些姑息性的根治处理，就很有可能转成小细胞，做手术或者穿刺还有个好处，你能够了解一下它里面成份变化。

所以说靶向药清除转移灶比较强的，剩下原发灶在那里，我觉得做一个微创去处理，何乐不为呢，现在医保条件也好了手段也多了，消融、精准放疗和段切，这对病人损伤都不大。

本期患者典型病例解答就到这里，后续会为大家继续分享第二期群答疑的问题整理，敬请期待~

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