乳腺癌患者的困惑：月经，我该如何对待你？

临床上总是会遇到患者有这样的困惑：

因为对于乳腺癌的患者来说，她们对月经的感情是复杂的，既怕它来，又怕它以后都不来了。月经来或不来，似乎都与病情密切相关。那乳腺癌患者为什么会出现月经紊乱？治疗期的月经紊乱又会带来什么影响？

首先，月经是指伴随卵巢分泌雌/孕激素的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血.月经失调主要表现为经期不规律或出血量异-常。

很多姐妹在治疗过程中出现月经“不来”的情况后，经常会产生一个疑惑——“我这是由于治疗的影响，还是因为我刚好绝经了呢？”。

长时间月经不来只能算是“停经”或“闭经”，而绝经的判断是有标准的，根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017版）》内容，满足以下任意一条标准，都可以认为是绝经：

注：E2及FSH水平需要反复测定，根据2011年共识，需要连续测定至少3次均达到绝经后水平。

乳腺癌治疗手段中，化疗、内分泌治疗会比较容易影响到患者的月经问题。

1、化疗：比如烷化剂类、紫杉类、铂类、蒽环类等化疗药物，会对卵巢功-能产生抑制，造成卵巢功-能的损害-，影响到雌激素的分泌，最终导致患者发生暂时或永久性的闭经。

化疗导致的闭经和自然状态下的绝经是完全不同的，尽管外周血中雌激素水平可以降到绝经水平，但患者卵巢功能还可能是正常的，有恢复可能，所以化疗吉斯，束后有的患者会逐渐恢复月经周期，但有的患者就再也不来月经了。

2、内分泌治疗：主要利用内分泌药物降低体内雌激素水平或阻断雌激素与细胞的作用来抑制癌细胞生长。一部分具有高危因素的绝经前激素受体阳性乳腺癌患者，进行内分泌治疗的同时还建议使用卵巢功-能抑制剂保护卵巢，同时可增强内分泌治疗的效-果。

但这种情况下，卵巢不再分泌雌激素，子宫内膜无周期性脱落的变化，月经自然停止。因此，使用戈舍瑞林、亮丙瑞林等卵巢功能抑制剂时逐渐出现停经属于正常现象。

月经的到来，让很多乳腺癌姐妹们联想到体内雌激素升高，又联想到乳腺癌进展，所以会焦虑。关于治疗期间来月经的困惑，主要集中在以下几个问题： 

越靠近停经期的乳癌病人，经化疗后，月经较不易恢复。如果年龄较轻，如二三十岁，则一两年之后有可能恢复月经。

1、在化疗期间或者化疗后月经不来了，其实这个是化疗相关性闭经，20％-70％的人会发生这种情况，一部分本来就处于围绝经期的女性也许就这样绝经了，而9%-35%的人一段时间后月经会回来，这也跟年龄及化疗药物种类有关，是一种正常现象。

2、要是化疗期间来月经了，在月经期对化疗计划也是没有不好的影响，一般可以按照计划进行。但是考虑到化疗可能造成血小板下降，有潜在的增加出血风险的可能，因此如果化疗期间来了月经，要反馈给主管医生，在医生的指导下处理。

但是月经期间抵抗力比较低下，情况允许的话，可以稍后推迟一两天之后再化疗。在一些临床研究中会规定，化疗日最多可以推迟2周，这样通常是不会影响疗效的。

许多患者认为内分泌药就是停经药，服药后月经不再来才能证明药物在起作用，雌激素正被很好的控制着。这是一个误区，原因在于这些患者认为内分泌药物的最终效果都是→抑制雌激素的产生，其实不然。

内分泌药物分两种：一类是通过阻止体内正常雌激素和孕激素与乳腺癌细胞表面激素受体的结合，让雌激素无法刺激到癌细胞，使其停止生长（如他莫昔芬等绝经前女性适用的内分泌治疗药物）； 

另一类则是通过直接抑制雌激素的产生或转化，来抑制癌细胞（如芳香化酶抑制剂AI、卵巢功-能抑制剂OFS）。

他莫昔芬不是抑制雌激素的产生，而是阻止已经产生的雌激素与乳腺癌表面雌激素受体的结合，所以“月经来了”跟药效并没有很强的联系。

而绝经后患者适用的内分泌药物AI（芳香化酶抑制剂）可以有效的抑制雄激素向雌激素的转化，降低绝经后女性体内雌激素水平，起到减少“钥匙”的作用，从而减少其对癌细胞的刺激。

治疗后绝经以及化疗导-致的闭经，对于很多乳腺癌患者的治疗来说，是有益的。

乳腺癌的发病与女性雌性激素水平高低有着密切关系，研究发现雌激素诱发乳腺癌的重要机制就是刺激乳腺癌组-织的生长、抑制其凋亡，而大约2/3的乳腺癌患者是激素敏感型，也称为雌激素受体阳性型，意味着这部分乳腺肿瘤的生长对雌激素有很强的依赖性。

绝经/闭经，意味着患者体内的激素水平处于较低的状态，也就能够一定程度上降低激素对于乳腺癌的影响，帮助乳腺癌患者实现更好预后。

但是，对于没有自然绝经的女性来说，提前绝经会导致提前进入更年期，对于还有生育要求的女性来说，这也是不利的。

有些乳腺癌患者在医生的建议下使用“肚皮针”，即“药物卵巢去势”。用药物抑制卵巢功-能，降低雌激素，从而使人处于绝经后水平。

这个方案源于2014年的相关研究，对于年龄＜35岁、≥4个淋巴结转移、化疗后未绝经的中高危人群，在内分泌治疗中联合使用卵巢去势，可以获益。

1、对于上述这样具有高危因素的患者而言，在药物去势的基础上联合应用绝经后女性适用的芳香化酶抑制剂，对比单纯应用他莫昔芬而言可以获-得更好的效-果。

需要注意这个联合方案适用中高危人群，并非所有绝经前患者，对于低危患者而言，两者的疗效并无显著差别，但联合方案的经-济负担会重很多。

2、对于有生育需求的年轻乳腺癌患者而言，在治疗期间尤其是化疗期间应用卵巢功-能抑制剂的话可以保护卵巢功-能，停止卵巢功-能抑制剂后通常都能在一年之内回复正常月经节律，进行正常的生育。

另外，手术切除卵巢，属于不可逆的卵巢功-能去势，通常会作为备选，尤其是对于一些没有生育要求，或是本身就因为妇科疾病需要进行手术的患者。

这个问题要将绝经前、绝经后的人群分开讨论。

绝经前：三苯氧胺（他莫昔芬）的结构跟雌激素类似，它会与正常雌激素竞争，抢先跟乳腺癌细胞表面激素受体的结合。不仅如此，它同样会“冒名顶替”身体内正常器官（如卵巢、子宫）的雌激素来源，所以三苯会有一系列的副作用，其中子宫内膜增厚是许多患者比较关注的一点。

子宫内膜在月经周期的变化为：由薄变厚→月经期自然脱落（内膜变薄）→由薄变厚......这是一个循环的过程。所以服用三苯期间产生的月经紊乱所导-致的内膜增厚现象是十分正常的。

绝经后：若是出现卵巢囊肿、子宫内膜增厚、阴道出血等异-常情况，需要及时就医。

最后，总的来说，对绝经前的患者，化疗停经后，内分泌治疗期间“来潮”是正常的，不用太过紧张。当然，如果心里实在放不下也可以去医院与医生沟通。

虽然，我们提倡患者要时刻关注自己身体的异-常，但是也不要太过焦虑，稍微有点风吹草动就草木皆兵，康复过程中保持良好的心态同样很重要！

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