讨论1B期术后到底要不要辅助治疗



闯关3AN2

2022-04-01



A：杨教授，我也是胸外科的，对于直径2—3厘米的，淋巴结阴性的，如果是实性结节的病人，那么如果做到R0切除后，术后病人年轻的话，如果他是带有EGFR突变的，是不是也可以考虑使用一下，他吃靶向药。因为本身这种实性结节的5年生存率比我们想象的要低得多，如果病人比较年轻，对生存意愿很强烈的，这种是不是可以考虑用术后TKI？我就提这个问题。

杨教授：这是一个非常实际的问题，但是我们要看我们给一个患者治疗的主要原因，不是这个胸部的治疗模式、治疗效果的好与差，而是我们现在给他治疗是否能够让他获益。

您刚才提到一个2---3厘米的淋巴结阴性的，那这种情况下他大概最多也就是一个2A期，按照八版分期，可能还远远到不了的患者，如果是七版分期肯定到不了二期，这种情况下，是否有足够的证据去辅助靶向治疗？应该说，在ADAURA研究中涉及到了1B期，在现有的指南中对于1B期进行允许、但不是强制的。那么这个情况因为要去相当于平衡治疗的获益和治疗的代价，以及从卫生经济和未来后续治疗的选择，还包括过度治疗等等方面去综合考量。

那么，我个人可能会相对保守，因为我觉得，他没有淋巴结转移的情况，甚至没有胸膜受累，没有更多的风险因素的情况下，我觉得给他过度治疗，我是持一个相对保守的态度的。

B：杨教授说得对，1B期患者使用辅助化疗是不合适的，我在这里想请教，如果是您的患者的话，手术以后，1B的患者，您是怎么选择，哪些做TKI，哪些化疗，怎样去区分，我想学习一下。

杨教授：1B期化疗，刚才陆舜教授也提到了，存在非常大的争议。1B患者，辅助化疗最主要的指南是NCCN推荐，欧洲的指南、美国的其它指南并不推荐，国内实际上指南也存在比较大的争议，之前的CSCO指南也不推荐。

我们要看到，最早的建立辅助化疗规范的时候的1B期和今天的IB 期不一样了，那时候最早的研究是本世纪初，小于7厘米的都算一期，所以大于4厘米的肿瘤，今天已经不是1B期，给今天所有的1B期（八版分期的）去辅助治疗，实际从严格的循证医学上讲，是有疑问的，在1B的患者能否获益是存在很大的争议。

我们和广东省人民医院都用国内数据，做真实世界的分析，也没有看到它有多少的获益。所以，1B期如果逐个去选，做辅助靶向和化疗的，我觉得，这个问题会存在更多的见仁见智的情况，我觉得，不仅仅是这两个选项，应该还有一个不做治疗的选项。

C：我现在也插一句，我自己刚刚有一个病人，1B期的，但是有气道内播散，手术医生说R0切除了，我和他讲可以做辅助，也可以不做，他问放疗要不要，那我说假如切干净就不用做，结果这个病人依从性较好，随访6个月以后呢，现在发现纵膈淋巴结、肾上腺、肾脏就是有播散了，唉！阿里巴巴的人，钱根本不是问题！但是当时我们也怕过度治疗，那么就出现这种情况。

我就想请教，就是1B期的病人，假如有高危因素，假如他做了会怎么样？不做会怎么样？您觉得这时候，在不差钱的情况下，到底做还是不做？

杨教授：因为辅助的靶向治疗，我们一代药数据是用两年，三代药数据是三年，所以在陆教授指导写CSCO指南时，包括在措辞上，大家是字斟句酌，说使用多久？写成使用2---3年！那么之后，敢不敢停？这是很大的问题。

那么因此在我看来，比如1B期的患者，你给他吃靶向药，我觉得没问题。吃的过程应该能够保平安，但是之后怎么办？因为你可以看到现有的一代药的研究，停药以后到48个月的生存曲线就一样了。这意味着，他要复发的也还会复发的，你不改变命运的！

那么，我们所有的目的是增加治愈的，而不是仅仅推迟复发。但如果是为了推迟复发，我们知道用药不会复发，停药就会复发，那么为什么不能够一直用下去呢？可一直用下去的话，那么就是过度治疗的问题、卫生经济学、毒副作用的问题又怎样去平衡？那术后辅助治疗的患者的毒副作用的耐受与晚期患者的是完全不同的，晚期患者是带瘤生存，他会相当程度的接受这个不良反应，但是辅助治疗的患者的这个感觉和考量是不一样的。

那么因此，在这里面，很多的现实问题，确确实实我们也有1A期的患者做完手术后1年多就转移的，这样的患者也有，极少数的，那么究竟什么原因造成的？到现在为止，大家不知道，无论是编码序列测序，还是其他的研究，还没有得出一样结论，只知道有一些不好的亚型预后不好，比如实体的、微乳头亚型，仅此而已。

但是，即便在推进1B期接受辅助治疗的NCCN指南它上面也有一句注释，分化不好、脉管瘤栓、气道播散、包括胸膜受累，它都可以作为辅助化疗选择的依据，但是没有任何一项是绝对的依据，这就是NCCN指南下面标注的话。

因此，刚才你提到的这个病例确确实实是一个治疗效果不好的，但是这样的病例也确确实实是一个少见的病例，我们是不是因为这样一个少见的病例的存在，就给所有的患者去增加一个辅助治疗，特别是辅助靶向治疗，你最后停不停药？你停药之后，意味着你过一段时间的复发曲线是一样的，那都会存在很多的考量。

最好的结果，像陆教授提到的，未来能挑出那些可能的复发的患者，给他们更强的辅助治疗，让那些不会复发的患者减少治疗，在晚期治疗都在谈论治疗间隔的时候，我们为什么要不加选择的给5年生存率超过80%的患者很强的一个辅助治疗，我觉得未来包括MRD的选择可能是大有可为的。

#化疗#复发#靶向治疗