血液透析长期并发症诊治

血液透析患者心脏病变

        心血管疾病(CVD)是MHD患者主要并发症。美国资料显示，40%有冠心病，75%有左心室肥大(LVH)，40%有慢性心衰，CVD导致的死亡率达50%以上。透析者CVD死亡率是正常人10-20倍，

        心脏病变表现两类：

        ①心肌病变：结构和功能改变。

        ②心脏血管病：冠状A硬化。

        表现：心源性猝死，心律不齐，急、慢性心衰，高血压，冠心病，心包积液等。

一.危险因素

        传统因素：高血压，糖尿病，血脂异常，高尿酸，肥胖，吸烟，运动少等。

        非传统因素：肾功能不全及透析相关。（贫血，钙-磷代谢、PTH，慢性炎症、氧化应激，容量负荷，高同型半胱氨酸，高凝状态、低蛋白，感染等）

1.高血压

        长期高血压→左心室肥厚、扩大，急、慢性心衰，缺血性心脏病。

2.糖尿病

        发达国家糖尿病(DM)成高终末期肾病（ESRD）的首要原因。DM常合并高脂血症，高血压，慢性炎症等CVD危险因素，DM患者比非DM患者CVD和死亡率高：冠心病发生率增加65%。心梗死亡率增加34%。

        DM者血管病变→左心室肥厚、心肌纤维化比例更大。

        DM者血糖高→喝水多，HD时脱水不足→血容量多。

3.血脂异常

        MHD患者常为甘油三脂↑(TG)，高密度脂蛋白(HDL)胆固醇↓，总胆固醇(TC)因营养而定。

        有研究发现MHD患者冠脉钙化快速进展与高TG、低HDL相关。

4.慢性炎症

        是MHD患者CVD高发的主危险因素。

        研究证实C-反应蛋白，白介素-6（IL-6），肿瘤坏死因子(TNF-α)等炎症标志物与血管钙化，氧化应激，内皮功能受损相关。

        MHD患者：处在持续低炎症状态(透析膜、水、透析液刺激)，氧化应激增强，炎症因子多→A硬化。

        处理：

        ①生物相容性好膜，超纯水。

        ②抗氧化治疗：

5.贫血

        贫血是影响CVD危险因素。

        长期贫血→心输出量多→左心肥厚、扩张。

        纠正贫血目标值：Hb11-12g/dl。

6.血管钙化

        在MHD患者中发生率很高，见于内膜和中层。是血管硬化的标志，与MHD患者死亡相关。

        原因：高PTH、高磷、高血压、糖脂代谢紊乱等。

        可诱发心肌缺血，心衰，心律失常，心瓣膜损伤→瓣膜狭窄与返流。

7.钙、磷代谢紊乱与继发甲旁亢

        促进心血管钙化。

        有研究发现血磷>6.5mg/dl(2.1mmol/L)与<6.5mg/dl比较：冠状动脉疾病(CAD)死亡风险增加41%，CAD猝死风险增加20%。

        PTH>50pmol/L()与心血管死亡率相关。高PTH促进血管钙化和心肌间质纤维化。

        目标值：

        钙：2.1—2.54mmol/L，

        磷：1.13—1.78mmol/L，

        PTH：16.5—33pmol/L

二、MHD患者心脏病变病理生理改变

        MHD患者尸检显示心脏增大、增重，心肌细胞肥大、非心肌成分增加。

        心脏重构表现左心室肥厚、扩张，影响心脏收缩和舒张功能。

1.左心室肥厚(LVH)和左心室扩张

        开始透析的患者约75—80%伴有LVH，随透析延长继续发展。

        LVH与透析患者的过早死亡，心血管事件，心衰，心律失常，透析时低血压密切相关。

        而贫血，高血压，甲旁亢，高磷血症，高同型半胱氨酸，交感神经系统兴奋是LVH的危险因素。

        LVH有两种类型：

        ①向心性肥厚：主要高血压和动脉僵硬导致的压力负荷造成。

        ②离心性肥厚：主要细胞外容量增多，贫血，动—静脉内瘘导致高容量负荷造成。

        左心室扩张：

        ①长期左心室肥厚(LVH)影响；

        ②弥漫性心肌缺血的损伤；

        ③反复容量超负荷；

        ④高流量的动—静脉内瘘；

        左心室扩张早期是代偿作用。

        晚期心肌血灌注不足，心肌纤维过度牵张，心肌组织纤维化→心肌细胞死亡，心肌病变，心衰。

2.心肌间质纤维化

        研究证实，压力和容量负荷过度有关。

        心肌间质纤维化→心肌收缩力下降，心律失常。

        研究发现，早期应用ACEI及内皮素—1受体拮抗剂有抑制心肌间质纤维化作用。

3.心功能障碍

        ①舒张功能障碍：早于收缩功能障碍。

        导致：血流动力学不稳定→透析中低血压。

        容量增多→易诱发肺水肿。

        ②收缩功能障碍：少于舒张功能障碍。主要与缺血心脏病有关。

        导致：心衰，低血压。

        ③心肌顿抑：心肌缺血再灌注后，缺血区心肌血供虽能迅速恢复，但仍有暂时舒张功能障碍，时间从10分钟至数日不等，这种心肌缺血后局部心肌功能暂时丧失的现象称“心肌顿抑”。

        与年龄，超滤量，透析中低血压，心肌肌钙蛋白有关。

        心肌顿抑与相对死亡风险升高相关。

4.心肌血运改变

        由于心肌肥厚，心肌血管密度下降，血管壁增厚，易诱发急性冠脉综合征。

5.心脏自主神经功能异常

        MHD患者心脏压力感受反射的敏感性下降，这与超滤时低血压有关。

        这与容量负荷，高血压，高龄，尿毒症神经病变有关。

三.临床表现与诊治

1.缺血性心脏病

        急性心肌梗塞(AMI)在MHD患者死亡原因中约8%，比猝死和心律失常低。而冠状动脉病包括狭窄、粥样硬化发病率高，>50%。其中有25%患者无冠脉主支狭窄，而出现AMI主要是：

①毛细血管密度降低；

②小血管病变；

③冠脉扩张功能异常；

④贫血；

表现：胸痛，相关症状。

诊断：EKG。

心肌酶：磷酸肌酶、肌钙蛋白。

CT(电子束、多层)血管三维重组。

防治：

①药物

②介入：球囊扩张，支架。

③冠脉搭桥术。

2.充血性心力衰竭(CHF)

        是MHD患者常见心脏并发症，在初始透析者中占1/3。

CHF原因：

①透析间期高容量负荷：

②贫血

③突然血压升高

④心瓣膜钙化

⑤动静脉内瘘

防治：

透析间期要严格控制水分与钠盐摄入

对少尿、无尿、高血压、心脏显著扩大患者要透析要充分，每周透析至少3次

及时处理心衰的诱发因素：

动静脉内瘘分流太大，宜予适当结扎分流的血管

对透析过程中反复出现高血压或心力衰竭者可改为腹膜透析

对容量负荷引起者，应迅速给予超滤，序贯透析，超滤以1.2－2L/h为宜

存在有高血压过高者，控制血压，可酌情使用硝酸甘油或硝普钠静脉点滴

给予吸氧，镇静及洋地黄类强心剂

使用洋地黄类强心剂时，应根据透析时间的长短，调整剂量，并严密观察，防止过量中毒。

3.心瓣膜病

MHD者心瓣膜病多数是继发于瓣膜钙化。

原因：

①钙、磷代谢紊乱；

②高动力循环；

③透析时间长；

④炎症状态；

⑤高龄；

特点：钙化发生在瓣环、瓣体。多见主动脉膜，其次二尖瓣→表现返流和狭窄。

而其他原因钙化在瓣尖、瓣体。

防治：

①控制高磷和甲旁亢

②置瓣膜(机械膜、生物膜)

4.心包炎

MHD患者心包炎发生率约10%，占死亡率3—4%。

原因：

①尿毒症心包炎(积液)：透析前小、中分子毒素升高，血小板数量及功能异常，凝血机制障碍，感染，低蛋白，贫血有关。

②透析相关心包炎(积液)：透析不充分(容量负荷过多，毒素)，肝素，感染(细菌、病毒)。

表现：胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽，有些低热、乏力、肌肉疼痛。少数有胸痛，呈纯或刺痛，位胸骨后或心前区，可放射颈、背部。

有心包积液：奇脉、心音低钝、低血压、甚至心包填塞。

诊断：临床表现，EKG、胸片、超声心动图。

治疗：

①增加透析次数

②改用高通透析膜

③透析滤过

④血液滤过

⑤血液透析加血液灌流

⑥无肝素透析

⑦心包穿刺抽液或放置引流管

⑧改腹膜透析

⑨感染者针对病原菌治疗

5.心律失常与猝死

是MHD患者心血管死因中占首位。2006年资料显示，心律失常占血透患者心源性死亡的64%。

诱因：电解质紊乱，贫血，甲旁亢，低氧，药物(洋地黄、ACEI)，饮食。

心律失常表现：房性，室上性，室性，室颤。

心源性猝死危险因素：

①阻塞性冠脉疾病：缺血，心律失常。主要原因。

②左心室肥厚(75%)：心律失常。

③心肌超微结构和功能异常：

④电解质急速变化：

6.感染性心内膜炎(IE)

MHD患者中IE发病率2—4%，且与透析有关。称透析相关IE。USRDS有资料显示是正常人17.9倍。

原因：

①频发与血管通路操作有关。

导管通路

人工血管内瘘

自身血管内瘘

②MHD患者多有瓣膜退行性变、钙化→返流和狭窄。

③免疫力下降，代谢障碍，营养不良。

病原菌：75%以上金黄色葡萄球菌。

表现：发热，贫血，血沉增快。

不可解释的新发生充血性心衰，透析相关低血压(尤其原有高血压者)，既往有过IE史，有过瓣膜手术史，要特别注意。

诊断：超声心动图，经食道超声更敏感

预后：1年死亡率>60%。

7.尿毒症心肌病变

泛指ESRD患者的心肌病变。实际是在尿毒症状态下

危险因素：尿毒症毒素，高血压，贫血，甲旁亢，容量负荷，炎症，心肌钙化等因素综合作用引起。

特点：大血管斑块状狭窄或闭塞，心室壁结构的改

变，心肌非特异性变化，传导系统病变等。

表现：心绞痛，心律失常，传导阻滞，心衰。

检查：心肌肥厚，左心室扩大，左心室质量指数

(LVMI)增加。

治疗：

①肾移植是最好方法。

术后LVH，左心室扩大明显改善。

②充分透析：达到真正“干体重”及尽量清除毒素(URR>60-70%)：LVMI下降。

用HDF比HD好：某些中分子毒素影响。

研究发现每天透析明显减少LVMI。

③药物：

EPO：左心室容量、LVMI显著下降。

ACEI/ARB：LVH、LVMI下降。

降低PTH：PTH降低心脏射血分数明显改善。