如何规范乳腺癌治疗后的复查

网摘

献给一个朋友：当你从乳腺癌前前后后的手术、化疗、放疗中一路走过来以后，最关心的问题是还会不会复发？如果复发了，能有什么办法去早期发现？你一定听说过各种各样高大上的检查，但是，如果我告诉你，那么多的检查可能没有必要，你会惊讶吗？会失望吗？

我的这个朋友是一位乳腺癌幸存者（breast cancer survivor），术后1年多来已数不清多少次进出医院，每一次的复查都如临大敌。我想告诉她，以及和她同样经历的朋友们：经过规范化的手术、放化疗治疗，临床上无可见病灶的乳腺癌幸存者，在术后的复查不需要各种仪器上阵。我来告诉大家规范的乳腺癌治疗后的复查遵循着怎样的原则，到底应该怎么做。

乳腺癌幸存者的复发模式分两种：一是局部复发，比如局部手术区域附近的皮肤，这类复发可以被患者或医生轻易发现；二是全身复发，也就是肿瘤转移到内脏或者骨骼软组织上。

随着人们对乳腺癌的认识加深，发现乳腺癌是一种全身性疾病。在乳腺癌诊断时，患者外周血的循环肿瘤细胞的多少与疗效相关。目前乳腺癌的治疗，国际上趋于认为是手术越做越小，而手术前后的化疗、靶向治疗、放疗等手段的应用越来越多，这也是为了达到更好的全身治疗效果。

目前，转移性乳腺癌（MBC）的化疗和靶向治疗选择较多，效果很好，即使MBC也能获得很长的生存时间，因此国外已经把MBC当成是一种慢性疾病看待。从这个角度上看，MBC在没有任何症状时被晚发现几个月似乎不会对长期生存产生明显不利影响。有小样本的研究显示，在无症状的患者中通过肿瘤标志物和全身影像学检查发现的MBC的5年生存率为40%，这与MBC总体上的5年生存率类似。

国际权威的癌症治疗组织——美国临床肿瘤学会（ASCO）的指南反复强调：乳腺癌幸存者的随访应以临床检查和乳腺钼靶X线为主，不应该在没有症状、没有特殊临床发现的幸存者中常规进行其它辅助检查。这样既不会耽误病情，也能避免过度检查或者不必要的心理负担，还能节省辅助检查的费用。

ASCO指南推荐

对乳腺癌幸存者的复查和随访管理包括：

前3年内每3-6个月进行1次详细的病史采集和查体/3年后每6-12个月1次/5年以后每年1次

保乳术后每6-12个月进行1次乳腺钼靶X线检查

教育患者识别复发的症状

教育患者每月进行1次乳腺自检

服用他莫昔芬的患者（因子宫内膜癌发生率升高）要进行定期的妇科检查并随时向医生报告异常的阴道流血

高危患者进行遗传咨询

这跟我们平常所了解的复查不一样啊？不用做B超、CT了吗？大部分人提起癌症的复查，就是做各种各样的辅助检查，甚至简单理解为越高大上的就越好，比如1万元1次的PET/CT。实际上，所有的检查都有一定的不确定性。我们常常听到一些这样的说法：“你看，做个肺部CT就发现了肺转移，幸亏发现得早”，亦或是“做完全身检查，一切正常，这样就可以放心了。”

如上的说法特别流行有市场，是因为我们看到的都只是检查筛查积极有用的一面，而忽略了检查筛查也可能会带来误判的一面。以肺部CT为例，在肺癌的筛查研究中发现，20%的长期吸烟者都有肺部CT的异常，但真正是肺癌的不到2%。由于进行筛查的都是正常人，很多异常会倾向于良性或者进行密切观察。如果这样的一个结果放到乳腺癌幸存者身上，会造成当事人非常紧张，想要弄清楚到底是不是转移。如此会带来两种局面：一是积极取活检以明确性质，但会带来活检的创伤和风险；二是过几个月再查，患者背负着强大的心理负担。

当我们面对整个人群的时候，并不知道肺部CT检查会对哪个个体起到安心或确诊的作用，又会对谁造成过度检查或心理负担的作用。如果检查带来的“麻烦”比例较高，那么是会让很多患者处在不利的境地。如果把其它检查如肿瘤标志物、腹部B超、头颅MRI、骨扫描、PET/CT都放在一起，由于每种检查都存在一定的不确定性，任何一种检查的轻微异常都可能带来不必要的紧张

有人可能会想，还是有相当比例的人可以通过检查获得确定性啊。我想告诉大家的是，乳腺癌的复查其实包括两个方面：一是详尽的病史采集和细致的体格检查，二是上述所说的辅助检查。乳腺癌的复查主要集中在病史采集和体格检查方面，包括对一般情况、特殊症状的询问，以及淋巴结、双侧乳腺、胸腹部等的查体。在乳腺癌中，唯一推荐常规要做的是乳腺钼靶X线，其它辅助检查不是不做，是不常规去做，应该在临床怀疑时进行。

不幸的是，现实中国内很多乳腺癌患者的临床检查做得不够，辅助检查做得频繁，实在是本末倒置。临床检查整体而言，已完全可以提供给我们80％的疾病信息。我记得当我还是协和医学生时，老师就告诉我们，要想弄清楚那些诊断不清的疑难杂症时，最好的办法是：病史、病史还是病史。