青云科普｜叶欣教授：年轻乳腺癌患者，生育功能保卫战！

从头来过16.11--76.01

来源:觅健 2022-01-16 20:07:05

789阅读

关键词：化疗内分泌治疗亮丙瑞林原位癌他莫昔芬

叶欣

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院/中国福利会国际和平妇幼保健院乳腺科主治医师

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会青委

中国妇幼保健协会青委

中国妇幼保健协会乳腺保健专业委员会青委

中国抗癌协会康复会甲乳分会青委

中国光华科技基金会长江学术带乳腺联盟(YBCSG) 委员

中国康复医学会健康管理专业委员会乳腺学组委员

上海市中西医结合学会甲乳外科专业委员会委员

上海市科学技术普及志愿者协会健康科普分会乳腺健康管理与科普专家委员会委员

中国福利会先进工作者

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院先进工作者

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院优秀党员

本文概要

1、化疗后月经来潮不等于卵巢功能恢复正常

2、如何保护卵巢及生育功能？

3、妊娠时机的选择

当年轻人不幸遇上乳腺癌，在治疗过程中不免需要接受化疗，而化疗药物具有全身性的细胞毒性作用，可使卵巢细胞同样受到损害从而不同程度的影响卵巢功能，会导致生育能力下降或不孕，甚至卵巢功能早衰或提早绝经。对于年轻患者来说，未生育者有妊娠意愿，已生育者可能有再生育的意愿，并且不愿提前进入围绝经阶段，体验更年期症状。那如何来平衡治疗和生活质量之间的矛盾呢？就需要在化疗的同时，给予有效的卵巢功能保护。

化疗后月经来潮不等于卵巢功能恢复正常

化疗可导致卵巢功能不可逆转的破坏，发生化疗相关性闭经（chemotherapy-induced amenorrhea, CIA）或早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency, POI）。

CIA表现为化疗后1年内无月经来潮。
POI表现为虽有月经来潮，但卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone, FSH）水平升高或雌二醇（estradiol, E2）降低至绝经后水平。

故而，化疗后虽然有月经来潮，但是雌孕激素处于绝经后水平，此时的卵巢功能并不能满足妊娠的需求。

如何保护卵巢及生育功能？

1、药物保护

化疗期间应用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist ，GnRHa)可降低体内的雌二醇水平，使卵巢功能达到青春期前水平，从而处于暂时休眠状态。减少化疗药物对成熟卵泡的损伤。因为女性卵泡的数量从出生那刻起就是恒定的，卵泡成熟以后，排掉一个少一个，故而减少成熟卵泡的损伤才能保存生育能力。

目前的多项研究显示，在化疗期间应用GnRHa药物，可以降低化疗后CIA和POI的发生率，提高月经恢复率，提高妊娠率，但是研究同样提示妊娠率提高的患者局限在年龄≤40岁者。由于这些研究中，妊娠患者的数量较少，并不能证实GnRHa对于生育力保存的有效性，目前的证据尚不够充分。常用的GnRHa药物：戈舍瑞林，亮丙瑞林。

2、辅助生殖技术的保护

基于药物保护卵巢功能从而提高妊娠率的有效性的证据不够充分有力。

2018年ASCO更新的《肿瘤患者生育力保存临床操作指南》中指出，生育力保护的首选方案为：系统治疗前的胚胎冻存或卵母细胞冻存。

通过辅助生殖技术的辅佐，在化疗前进行促排卵，取卵及冻卵以保留保存未受损的卵母细胞；已婚患者，可进行体外受精以保留胚胎并冻存。待治疗结束后，选择合适的时机，再移植入患者子宫内进行妊娠。此技术的应用可以获得未受损伤的优质卵母细胞。

系统治疗前的胚胎冻存或卵母细胞冻存联合化疗期间GnRHa药物的应用，可以更好的保护卵巢功能及保存生育能力。对于携带乳腺癌易感基因的患者，在后续胚胎植入前，可通过高通量测序进行胚胎筛查，以选择未携带相关基因的胚胎予以移植入子宫内进行妊娠。

妊娠时机的选择

2021版《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范》中关于生育指导问题做了如下推荐：虽然目前没有证据显示生育会影响乳腺癌患者的预后，但在选择是否生育，以及何时生育时必须充分考虑患者疾病复发的风险和治疗对后代的影响，与患者也要有充分的沟通。以下情况可考虑生育：

乳腺原位癌患者手术和放疗结束后。

淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者手术后2年。

淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者手术后5年。

需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月停止内分泌治疗（如戈舍瑞林、亮丙瑞林、他莫昔芬等），直至生育后哺乳结束，再继续内分泌治疗。