内分泌治疗

Ki-67是乳腺癌复发的独立因素之一，但专家团对pN1伴高Ki-67即可判定高危的提法存在争议。虽然pN1伴高Ki-67是某些临床试验中激素受体阳性HER2阴性乳腺癌的高风险分类条件，但该分类法并不具有普适性。

乳腺癌术后辅助内分泌治疗人群选择：

激素受体ER和PR阳性的乳腺癌患者 绝经前患者辅助内分泌治疗方案有三种选择：

       他莫昔芬、卵巢功能抑制剂+他莫昔芬、OFS+第三代芳香化酶抑制剂。

OFS药物推荐用于高复发风险的患者，具体需综合考量年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学分级、Ki-67增殖指数等，亦可采用STEPP评分评估；

使用TAM的患者，治疗期间注意避孕，并每6~12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度；OFS方式有药物去势、手术切除卵巢、卵巢放射线照射, 推荐药物性卵巢去势作为首选。若采用药物性OFS，目前推荐的治疗时间是5年。绝经前患者在使用GnRHa过程中，无需定期进行雌激素水平检测；高危患者应用TAM 5年后，如处于绝经后状态可继续服用AI 5年，未绝经可继续使用TAM满10年；芳香化酶抑制剂和LHRHa可导致骨密度（BMD）下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐BMD检测，以后在药物使用过程中，每12个月监测1次BMD，并进行BMD评分（T-score）。T-score小于-2.5，为骨质疏松，可开始使用双膦酸盐或地舒单抗（denosumab）治疗；T-score为-2.5~-1.0，为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐；T-score大于-1.0，为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。

绝经前患者内分泌治疗过程中，因月经状态改变可能引起治疗调整。

      绝经后患者辅助内分泌治疗的方案：

       第三代AI可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐， AI可以从一开始就应用5年。Ⅰ期患者通常建议5年辅助内分泌治疗；Ⅱ期淋巴结阴性患者，如初始采用TAM 5年治疗，可推荐AI或TAM 5年；如初始采用5年AI的患者，或采用TAM治疗2~3年后再转用AI满5年的患者无需常规推荐延长内分泌治疗。对于Ⅱ期淋巴结阳性患者，无论其前5年内分泌治疗策略如何，均推荐后续5年AI延长治疗；Ⅲ期患者，推荐5年AI延长治疗。延长治疗的患者，其内分泌治疗总时长为8~10年。

     晚期乳腺癌内分泌治疗人群选择：

1）ER和（或）PR阳性的复发或转移性乳腺癌。受体状态不明的患者，如临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗；

2）无内脏危象的患者；

3）复发距开始辅助内分泌治疗时间较长（一般大于2年）。

复发或Ⅳ期乳腺癌的全身治疗主要以延长无进展生存期(progression-free survival，PFS)及总生存期(overall survival，OS)、提高生活质量为目的。因此，应优先选择毒性较小的治疗方案。

有数据显示，内分泌联合靶向治疗的疾病控制率和PFS并不劣于甚至优于化疗。内分泌治疗有多种选择，可以依次进行，尽量延长患者进入化疗的时间。

▌ 晚期乳腺癌一线内分泌治疗的选择

芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂是HR阳性/HER2阴性绝经后(自然绝经或手术去势）或绝经前但经药物去势后乳腺癌患者一线内分泌治疗的优先选择；

当CDK4/6抑制剂不可及时，单药内分泌治疗也是可行的。

▌ 晚期乳腺癌二线内分泌治疗的选择

一线内分泌治疗失败后，非内脏危象的患者仍然可以选择二线内分泌治疗±靶向治疗。

对于尚未使用过CDK4/6抑制剂的患者：

氟维司群联合CDK4/6抑制剂(阿贝西利)是HR阳性/HER2阴性绝经后(自然绝经或手术去势)或绝经前但经药物去势后乳腺癌患者二线内分泌治疗的优先选择；

mTOR抑制剂依维莫司、HDAC抑制剂西达本胺可考虑在二线治疗中联合内分泌治疗使用；

原发性内分泌治疗耐药患者，如以上联合的小分子靶向药物不可及时，可采用化疗予以解救治疗。

乳腺癌骨转移综合治疗

▌ 乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标：

缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量；

预防和治疗SRE；

控制肿瘤进展，延长患者生存期。

▌ 治疗方案

乳腺癌骨转移，作为复发转移性乳腺癌已经是明显的全身性疾病，可以选择的治疗手段有：

化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等；

双膦酸盐治疗；

手术治疗；

放射治疗；

镇痛和其他支持治疗。

应根据患者具体病情，制订个体化的综合治疗方案。