【科普】乳腺癌患者为什么要打“肚皮针”——浅谈早期乳腺癌卵巢去势

科普 | 乳腺癌患者为什么要打“肚皮针”——浅谈早期乳腺癌卵巢去势

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什么是卵巢去势？

卵巢去势又称卵巢功-能抑制（ovarian function suppression，OFS），是指破坏或抑制卵巢功-能以阻断或降低体内雌激素的作用。
乳腺癌与雌激素和孕激素高度相关，有近70%为激素敏感型患者，抑制雌激素数量及功-能可以控制该类乳腺癌细胞增长（即乳腺癌内分泌治疗）。
目前，OFS已经应用于乳腺癌治疗数十年，早期研究证实， OFS的应用可以降低50岁以下乳腺癌患者的复发风-险，改-善生存。
 
先来了解一下OFS的发展演变史：

  • 19世纪末，苏格兰外科医师 DR Beatson首次报道了双侧卵巢切除术用于治疗绝经前、转移性晚期乳腺癌，获得了30%的缓解率，开启了卵巢去势治疗乳腺癌的先河。


  • 20世纪50年代，双侧卵巢切除用于早期乳腺癌的辅助治疗。


  • 随着人类对雌激素的产生及作用机理的深入研究，药物卵巢去势已成为中高危乳腺癌内分泌治疗中的重要组成部分。



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卵巢去势的方法有哪些？

OFS方式主要包括双侧卵巢手术去势、卵巢放疗去势和药物去势。

（1）手术去势（卵巢切除）：
即采用外科手术切除双侧卵巢以达到去除卵巢内分泌功-能的目-的。
优点：快速有效的消除卵巢来源的雌激素，手术后不必用辅助药物；
缺点：手术创伤及切除的不可逆性，对年轻女性来说意味着同时也丧失了生育能力。
手术去势包括传统手术切除术和腹腔镜手术切除术。手术去势的方法国外已比较少用，国内还有一些单位在开展，有条件的建议行腹腔镜手术切除术。
 
（2）放疗去势（卵巢局部放疗）：
随着放疗技术的出现，对卵巢局部照射进行卵巢功能抑制的方法已有半个多世纪之久。
放疗卵巢去势的缺点是所需时间较长，阻断卵巢功-能可能不完全，研究显示20%~30%的患者经放疗后不能成功达到抑制卵巢功-能的效-果，诱导雌激素下降的水平显著差于卵巢切除术，且可能造成临近器-官的放射损-伤，现基本已被临床淘汰。
 
（3）药物去势：
去势药物促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）能够抑制血清中雌激素水平，其抑制程度与手术去势相似。
相较于手术去势及放疗去势，药物去势有损伤少、副作用低、一定程度上具有可逆性等优点，是目前国内外各大指南推荐的最常用的OFS手段。


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哪些人需要卵巢去势？

对于OFS的获益人群目前尚无统一规定：

2016年ASCO指南指出： 

较高危患者应当接受含OFS的内分泌治疗，低危患者则不需要使用含OFS的内分泌治疗；临床分期为Ⅱ或Ⅲ期应接受辅助化疗的患者，推荐接受含OFS的内分泌治疗；临床分期为Ⅰ或Ⅱ期考虑使用化疗的较高危患者，应考虑使用含OFS的内分泌治疗 。

2017年St. Gallen共识指出：

考虑使用OFS的因素包括年龄小于等于35岁、接受辅助化疗后仍为绝经前激素水平、淋巴结转移数大于等于4个。

2018版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》专家建议：

中高危绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐接受OFS的内分泌治疗；低危患者推荐他莫昔芬（TAM）单药治疗；对存在他莫昔芬禁忌证的任何-风险级别患者，推荐OFS 芳香化酶抑制剂（AI）治疗。


总的来说，以下两类患者OFS治疗获-益更明显：

第一类是高复发风险患者（如淋巴结转移数目多、肿瘤分级比较高、肿瘤较大者），这部分患者一般先做化疗，化疗后若没有绝经，可以进行OFS联合TAM或AI治疗，则患者可从卵巢抑制中受益；
第二类是35岁以下的年轻患者，这类患者本身复发风-险比较高，化疗后绝经的可能性也较小，故这部分患者也可进行卵巢抑制治疗。
卵巢功能抑制除了用于强化内分泌治疗外，另外一个功能就是保护卵巢-功能，对于有生育需求的年轻乳腺癌可以保留一定的生育功-能。


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目前最佳去势方法——GnRHa药物去势

（1）GnRHa药物去势的机制
我们知道，卵巢是绝经前女性产生雌激素的主要部位，雌激素的产生涉及到这样一条通路：绝经前女性下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），GnRH与垂体细胞膜上相应受体结合，促-进垂体释放黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），从而作用于卵巢并释放雌激素。

目前临床上最常用的OFS药物为促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa），它通过与垂体的LHRH受体结合，作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制卵巢产生雌激素，从而达到治疗乳腺癌的目-的。

众多研究证实，GnRHa能够抑制血清中雌激素水平，其抑制程度与手术去势相似，且患者安-全性和耐受性良好。
 
（2）GnRHa用药指导
国内外各大指南均将GnRHa作为绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者OFS的首选。

在具体使用GnRHa时注意以下问题：
①用药选择
常见的GnRHa有戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林。这些药物疗效相当，临床上都可以使用，医师及患者可根据经济条件和治疗依从性选择。

②给药方法
GnRHa通常是每月腹部皮下注射一次，因此乳腺癌患友们将其俗称为“肚皮针”。建议不要在同一部位反复注射，以免引起皮下硬结。
目前亮丙瑞林（抑那通）有“1月短效剂型”及“3月长效剂型”可供选择，患者可根据需要选择。

③用药时机
对于接受化疗的早期绝经前激素受体阳性的乳腺癌患者，使用GnRHa的起始时间（同步化疗还是等化疗结束且确认绝经前状态后序贯使用）目前仍存在一定的争议。

目前国内专家的建议是：

根据激素受体阳性乳腺癌化疗前的卵巢功能状态，决定辅助内分泌治疗方案；GnRHa可以在化疗结束后直接序贯使用；GnRHa同步化疗不影响患者的生存获益；已接受化疗的患者不推荐确认卵巢功-能状态后再使用GnRHa。


④用药疗程
关于GnRHa在绝经前乳腺癌治疗中的最佳疗程，目前尚无明确定论：
2015年《ESMO原发性乳腺癌诊断、治疗和随访临床实践指南》和《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019版）》 推荐的GnRHa疗程为2~5年。2017年St. Gallen专家共识、2016年ASCO关于OFS的指南更新以及2017年BCY3指南推荐的疗程为5年。

《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018年版）》专家建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为5年，短于5年但超过2年的应用也有获-益。

在多数情况下，医生会根据不同病人的情况进行调整，不一定要满5年，乳腺癌患者朋友们不必过多纠结卵巢抑制要用多久。

⑤联合方案

  • 对绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌中危和高危患者，或STEPP分析的较高风险患者推荐OFS联合AI治疗，OFS联合他莫昔芬治疗也是合理的选择。


  • 对存在他莫昔芬禁忌证的任何风-险级别患者，推荐OFS联合AI治疗。


（3）GnRHa不良反应及处理
使用卵巢抑制剂同样也会存在一些普遍的不良反应，比较常见的症状和应对措施如下：

① 注射部位出血
因GnRHa专用注射器针头较粗，注射后可造成皮下毛细血管破裂出血。
应对措施：拔针后立即用无菌干棉签按压注射点，按压1分钟局部无渗血贴无菌敷料，再按压3~5分钟，敷料无渗血则停止按压，避免揉摸，注射当日不沐浴；如出现出血，需延长按压时间，避免剧烈运动，避免热敷。

② 低雌激素血症　
主要表现为情绪变化（如抑郁、烦躁）、恶心、潮热、多汗、头痛、乏力、闭经、阴道干燥、性欲下降等不适。
应对措施：鼓励自己多做自己感兴趣的事，保持积极乐观的心态；适当的锻炼身体，多参加集体活动，有助于增强体质；潮热明显者尽量穿棉质、透气的衣服，避免辛辣刺激食物和热饮；避免饮用浓茶、咖啡，不饮酒，避免过饱。

③ 骨关节症状
雌激素是骨代谢的重要激素，雌激素减少可引起骨量丢失，出现不同程度的关节痛症状，严重者可发生骨质疏松症。
应对措施：对于年轻的患者，这里建议是多运动，尽量选择在白天的时候进行户外运动，同时选择低强度运动，如有骨量下降则建议补充钙片及维生素D，多吃富含钙的乳制品以及鱼类；骨质疏松则需要双磷酸盐的治疗，活动时注意安全，避免碰撞，防止跌倒和骨折。因此，OFS治疗时期需定期进行骨密度检查。

以上这些副反应是多数是暂时现象，停药后症状可消失。患者家属应多关心体贴患者，关注患者的心理感受、性格改变，以便准确判断是疾病导-致的心理问题还是药物引起的不良反应。一旦出现明显副反应，则及时与医生沟通解决。
 
雌激素对女性而言是一种重要的生理激素，但对乳腺癌患者来说并非好事。抑制卵巢功-能，减少雌激素的产生，可给患者带来生存获益，因此，建议中高危的激素受体阳性乳腺癌患者使用联合OFS的内分泌治疗方案。




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2021-08-10 23:34:22
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2021-08-09 21:29:06
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2021-08-10 19:45:42
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大家好！我46岁，打化疗前还有月经。三阳乳腺癌，医生建议我打肚皮针加服药，她说肚皮针副作用也不大，我现在好迷茫，好纠结！麻烦大家给点建议！谢谢大家了
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2021-08-19 13:03:19
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谢谢，我有切卵巢的打算
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2021-08-10 19:57:22
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用药物会产生耐药性吗
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2021-09-30 08:09:50
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2021-09-30 08:10:50
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2021-08-11 05:29:42
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2021-08-09 18:53:07
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权威、详实，谢谢分享
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2021-08-11 05:49:48
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学习了
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2021-08-11 05:52:23
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2021-08-11 21:15:01
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2021-08-10 00:08:35
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2021-08-13 06:16:13
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2021-08-09 19:32:08
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有打了10年肚皮针的病友吗
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2021-08-11 08:27:11
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2021-11-28 07:12:46
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2021-08-09 16:53:23
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2021-08-09 20:28:59
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在打
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2021-10-05 07:08:42
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2021-08-09 20:40:33
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马上就打满5年了，不知道是否需要停掉
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2021-08-15 19:08:01
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