二代测序在her阳性中的应用

NGS即二代测序，在患者疗效检测、预后评估及耐药机制探索等方面发挥着越来越重要的作用。随着NGS检测费用的下降、伦理问题的改善以及临床经验的不断丰富，NGS在乳腺癌诊疗中应用会越来越广泛。

NGS为一种成本低、速度快、通量高的基因检测技术。现已用于遗传性乳腺癌筛查、乳腺癌复发风险评估、耐药机制探索以及晚期治疗方案指导等方面。通过NGS可获取患者基因组信息，并与分子分型相结合，为患者制定更精准的治疗方案。

乳腺癌的发生发展受多条信号通路调控，研究显示80%的乳腺癌患者至少存在一种基因突变，常见突变包括HER2、ESR1、AKT、PIK3CA、BRCA基因及FGFR通路/CDK通路相关突变等。不同分子亚型乳腺癌基因突变特征不同，如TP53突变在HR+HER2-乳腺癌中少见，但在其他亚型中常见；PIK3CA突变在HER2+乳腺癌中常见，TNBC中少见。

HER2+乳腺癌是一类侵袭性较强，预后较差的乳腺癌亚型。曲妥珠单抗的出现改善了此类患者预后。但仍有30%早期患者出现复发或死亡，50%患者晚期一线治疗后一年半内复发。近年小分子TKI(如吡咯替尼、奈拉替尼等)的出现为HER2+乳腺癌患者提供了更多选择，但抗HER2治疗原发性与继发性耐药、不同药物精准获益人群问题仍有待探索，NGS检测无疑为这些问题的解决提供了便捷有效的手段与方法。

1.NGS检测助力发现抗HER2治疗耐药突变

APHINITY研究显示PIK3CA和PI3K通路突变均增加HER2+乳腺癌复发风险，TP53、PIK3CA、mTOR 、PTEN突变与曲妥珠单抗耐药相关。ctDNA动态监测发现吡咯替尼原发性耐药HER2+乳腺癌患者存在ERBB2扩增(66.7%)、TP53突变(50.0%)、PI3K/mTOR通路突变(50.0%)等突变，吡咯替尼联合化疗可克服耐药。

一项针对ERBB2突变晚期乳腺癌的前瞻性、单臂Ⅱ期研究显示，ERBB2突变可能是HER2+乳腺癌曲妥珠单抗耐药的生物标志物(ERBB2突变型 vs. 野生型mPFS，4.7m vs. 11.0m；)，同时ERBB2突变HER2+转移性乳腺癌可能受益于吡咯替尼治疗(mPFS 4.7m；ORR 40.0%；CBR 60%)，且ECD和TKI区域都有获益。

此外，FUTURE研究显示HER2基因突变TNBC接受吡咯替尼+卡培他滨治疗可实现获益，虽然该亚组仅2例患者，但均实现ORR与DCR14的获益。

2.NGS检测精准筛选高风险患者助力辅助治疗优化升阶

在临床前模型中，HER3突变可致癌且为配体非依赖性。通过全外显子组测序发现一例HER3突变HER2-肝转移乳腺癌患者，并给予曲妥珠单抗+拉帕替尼双重抗HER2治疗，2周后达完全代谢缓解，8周后影像学完全缓解，切除肝转移病灶并行双重抗HER2治疗后40周无疾病进展。该病例提示HER3突变或可成为升阶抗HER2治疗的生物标志物15。

3.NGS检测精准预测预后

一项利用ctDNA动态监测HER2+ MBC患者预后并追踪其耐药性的研究结果显示，血液中持续HER2扩增、耐药相关基因(TP53、PIK3CA、mTOR等)突变率增加≥20%可能提示患者对抗HER2治疗耐药。较CT，ctDNA动态监测技术敏感性达85.7%，特异性为55.0%，一致性达82.1%。另一项前瞻性临床研究还证实血液ctDNA检测结果预测吡咯替尼治疗的预后效果优于组织检测(P=0.013 vs. 0.474)16。

另一项研究通过ctDNA来评估肿瘤异质性并预测转移性乳腺癌治疗缓解状况，研究对接受吡咯替尼治疗的37例HER2+转移性乳腺癌患者进行ctDNA分析，结果显示肿瘤异质性高的患者预后显著较差(PFS：30 vs. 60周；HR=2.9；P=0.02)；且TP53/PIK3CA/mTOR主干突变较分支突变或基线无突变患者预后显著较差(PFS：7.8 vs. 27.4周；见图4,5)。而且分析显示mTBI与CT检测的肿瘤大小呈正相关