乳腺癌患者病理解读常见问题答疑

问题1

根据病理报告患者是一位Her-2阳性患者，复发风险相对较高。3期患者术后的复发高峰是在第2年、第5年，但是Her-2阳性患者可能提前到一年出现，患者三年的复发率在30%左右，复发率相对较大。

如何预防复发？ 术后规范治疗是主要方式。在正规治疗后，应定期复查，每3~6个月进行一次复查，保持良好的心态。患者治疗比较规范，AC到T，AC是4个周期， T是4个周期，又加了靶向治疗，同时也进行了放疗。化疗可以预防远处转移。虽然Her-2阳性患者复发风险高，但是经过靶向治疗后的预后和阴性是一致的。

问题2

患者的关节疼痛由药物引起的可能性较大。患者使用双靶治疗，双靶治疗引起的不良反应如关节疼痛、肌肉疼痛、肢体疼痛的发生率在20%左右，比较常见。双靶药物引起重度疼痛的概率较低，不到1%。目前没有数据显示双靶药物会引起肝功能损伤。

来曲唑也会引起肌肉骨骼的疼痛，它的发生率相对较低，在10%左右。

来曲唑还会造成骨痛及骨质疏松，引起关节炎，但关节炎不常见，发生概率在1%以下。来曲唑会造成部分患者的肝功-能损-伤，若患者没有服用其他药物，患者的肝功-能损-伤可能是由来曲唑引起。若是来曲唑引起的肝损-伤，可以加服一些保肝药物。患者没有提供肝功-能相关报告，不能判断患者目前肝功-能如何，转氨酶到什么程度，如果患者无法耐受，可以换药，如阿那曲唑、依西美坦等药。

根据患者年龄，建议每半年做一次骨密度的检查，判断是否有骨质疏松。

问题3

来曲唑需要继续服用。是否需要打戈舍瑞林要看患者是否已绝经。绝经主要看患者年龄是否大于60岁，或是否双侧卵巢切除。患者54岁，年龄介于50岁至60岁期间，化疗或者服用选择性雌激素受体调节剂及内分泌治疗期间可能发生闭经。发生闭经12个月以上，且雌二醇或卵泡雌激素水平连续三次达到绝经水平，定义为绝经。若患者经确认已绝经，可以不打戈舍瑞林，如果未在绝经水平，戈舍瑞林需要继续打。

问题4

患者ER、PR阳性，适合内分泌治疗。根据报告患者生存期在10年以上。患者报告中没有体现转移部位，可以继续选择内分泌治疗。如果有内脏的转移如肝肺转移，需要加服CDK-46抑制剂，再加上芳香化酶抑制剂或者氟维司群进行内分泌治疗。

患者左腿不能坐，一坐腿下面一根筋全麻，不像骨转移所致，像腰椎盘突出造成的，建议患者做一个腰椎的核磁，明确是否有腰椎盘突出，再进行下一步的治疗。

问题5

患者是Luminal B型，符合内分泌治疗，复查显示腋窝淋巴结是细长型的，短径小于一公分，不考虑是转移。其他部位检查结果没有问题，可以继续内分泌治疗。

问题6

从B超的描述看，锁骨上7×3毫米的低回声的结节，边界比较清晰，暂不考虑是复发转移，但是需要定期的随访，3~6个月复查一次锁骨上、腋窝以及乳腺的彩超。

问题7

白癜风与化疗、靶向关-系不大。白癜风的疾病诱因是自身免疫性疾病、遗传因素、神经化学物质，诱发因素可能与精神压力、接触化学物质，外伤皮肤的损-伤等因素有关。化疗药物、内分泌药物及胸腺五肽的不良反应中没有造成白癜风的不良反应，中药也不会引发白癜风。可能是精神的压力比较大，部分患者出现免疫功-能的下降引起，但这不是药物造-成的。

建议患者加强锻炼，保持良好的心态，患者靶向治疗快结束了，整个治疗也快结束，后续就是定期的复查。

问题8

从CT报告可以看到索条状及小结节状高密度影，索条状阴影可能是以前有慢性的炎症或者是其他的炎症遗留的，说明已经是愈后的状态。小结节高密度影不像转移，不是毛玻璃样改变，不考虑转移。

胸膜局部肥厚也可能是以前的炎症造成的，右肺中叶的孤立性肺大泡与这个疾病无关，患者定期观察即可。

问题9

乳腺癌手术后比较常见的并发症是水肿，一般占20~30%。手臂的水肿是淋巴回流受阻导-致的。一般情况下我们可以从三个方面缓解：

第一个局部按摩，是治疗上肢淋巴水肿的重要手段。通过按摩可以清空周围的组-织淋巴管，加速患者上肢淋巴的回流。按摩顺序可以从双侧颈部到对侧的腋窝、胸部，到患侧的胸部、肩部，再到上肢，通常先按摩上臂，再按前臂，然后再按腕关节和手指。

第二个是压力泵，通过间接充气使水肿液向心脏的方向流动，减少手臂淋巴液的滞留。这种方法在淋巴水肿的早期，明-显的皮下纤维化发生之前有一定的效-果。

第三种弹力袖套、支持性的文胸背心等加压的衣服也有一定的作用。加压衣服是压力梯度穿戴，穿戴后多余的淋巴液从组-织区域流出，从而帮助减少淋巴液相关的疼痛，进行治疗。有很多研究显-示，定期的佩戴弹力袖套，不仅可以控制手臂的水肿症状，还有助于防止淋巴水肿的发-展。

如何选择佩戴的袖套或手套？在医生的指-导下，选用合适的支持性的文胸或背心。在试穿的时候要保证手腕或肘部不要太紧，并检查整个袖套的压力梯度是否均匀。袖套应覆盖整个肿胀的区域，且佩戴后舒服不松动。如果出现麻木、刺痛感，说明袖套戴紧了。

佩戴时间如何选择？有些患者早上佩戴，晚上摘除，部分患者夜间摘除后水肿会反弹，这时可以穿戴并调节具有支持性作用的睡衣，帮-助改-善水肿发生情况。

问题10

绝经与未绝经用药有明显区别。在乳腺癌的内分泌治疗中，首先需要确定是否绝经。年龄大于60岁或双侧卵巢切除可以确定已绝经。

对于小于60岁的患者，可能是化疗或其他因素造成的闭经。闭经与绝经是两个概念。大于50岁小于60岁的患者可以每年连续查三次雌二醇或卵泡雌激素水平，确定激素水平是否达到绝经状态。

绝经前雌激素的来源主要在卵巢，选择的药物是雌激素拮抗剂如三苯氧胺或雌激素调节剂氟维司群，三苯氧胺竞争性的与雌激素受体结合，阻断雌激素的作用。氟维司群与雌激素受体结合，且能溶解雌激素受体加强它的作用。

绝经前患者还可以进行卵巢去势，用戈舍瑞林、亮丙瑞林等药物使卵巢去势，或者通过手术或放疗等方式进行卵巢去势，但目前较少使用放疗进行卵巢去势。因为卵巢产生雌激素，进行卵巢去势可以阻止卵巢产生雌激素。

而绝经后的患者虽然卵巢不产生雌激素，但是在其他部位还可以产生，产生途径是通过芳香化酶进行转化。患者可以使用依西美坦、来曲唑等芳香化酶抑制剂抑制雌激素的转化。

绝经前患者卵巢去势后，还可以加上芳香化酶抑制剂来曲唑进行治疗。

因此绝经前和绝经后的用药是不同的。

问题11

患者属于早期的原位癌，发现的比较早。从免疫组化看ER、PR阳性，Her-2阴性，患者有雌激素表达，说明预后好，Her-2阴性也说明预后好。p120用来判定胞膜是否染色，若为阳性说明是浸润性导管癌。CK56、CK14用于判断是什么类型的乳腺癌，p63、E–Cadherin表示转移抑制作用的基因。GATA3阴性说明生存期短，阳性说明生命期长。综合来看，患者预后较好。

患者描述的距烧灼缘小于0.05cm，需要和您的医生确认是否是距切缘小于0.05cm，如果切缘这么小，建议进行扩大切除。切除以后因为患者ERPR是阳性的，年龄60岁，再加上芳香化酶抑制剂阿那曲唑、来曲唑或者依西美坦进行内分泌治疗即可。

问题12

从免疫组化看ER、PR阳性，Her-2阴性，ki67 2%，是LuminalA型，预后相对较好。患者托瑞米芬吃了1年换成来曲唑，根据患者年龄50岁，可能未绝经，若未绝经需要加上卵巢功-能抑制剂。

患者的右侧腋窝淋巴结13×6mm，左侧腋窝淋巴结21×8mm，两个腋窝淋巴结都为长形，短径都小于1cm,不考虑是转移，可能是反应性增生或炎症造-成的淋巴结的短期增大。建议一个月后再重新做彩超，看淋巴结是增大还是缩小。

问题13

患者描述的结果中仅看到肿瘤标记物的升高，没有看到影像的肿瘤的进展情况，单纯的肿瘤标记物的升高不能判断是否耐药。

关于依维莫司的用量，不清楚患者是从高量10毫克开始服用，然后减量到5毫克，还是一开始就用的5毫克。如果一开始用的5毫克，依据依维莫司关于乳腺癌的临床实验，实验中依维莫司每日用量10毫克加上依西美坦进行治疗，有一定的作用。不建议患者服用依维莫司从5毫克增量至10毫克，建议从10毫克吃起。患者如果没有副反应，依西美坦可加量至10毫克，在服用过程中要注意黏膜炎的发生情况。

根据目前情况，不建议换药，继续原方案治疗。肿瘤标记物升高，无可视的病灶的增大，可以继续原方案进行治疗。