罹患单侧乳腺癌，对侧乳房需要预防性“一刀切”吗？

图腾（家属）

来源:觅健 2020-09-23 18:36:33

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关键词：乳腺癌BRCA并发症基因突变

高达19919例！罹患单侧乳腺癌，对侧乳房需要预防性“一刀切”吗？

本文概要

1、不盲从：20年后绝对生存获-益不到1%

2、高危基因携带者：CPM降低约90%相对风-险

3、哪些乳腺癌患者能从CPM中获-益？

4、CPM会带来哪些风-险？

在过去的15年里，单侧乳腺癌女性患者实行预防性对侧乳腺切除术(Contralateral prophylactic mastectomy，CPM）的数量，翻了1倍多。

2004至2012年，在北美的 1224947例早期浸润性乳腺癌患者中，接受CPM者达到 19919例，占 1.63%。

其中，2010~2012年，20～44岁接受CPM者从10.5％（1879／17862）增加到 33.3％（5237／15745），这种增加的趋势，涉及42％的美国地区。

CPM在西方国家呈明显的上升趋势，而且这种趋势还在继续，而在国内临床工作中，也不乏有患者提出想要进行CPM改-善预后。

是什么导-致了这一现象？乳腺癌患者进行预防性对侧乳腺切除，是否对预后更好？让我们今天一探究竟！

辩证看待，不盲从

20年后，绝对生存获-益不到1%

2014年，《Journal of the National Cancer Institute》杂志发表了对乳腺癌患者行 预防性对侧乳房切除术（CPM）临床意义的相关文献，研究显示：

40岁、ER阴性、I期乳腺癌患者最能从对侧预防性乳房切除中受-益，生存延长 0.59年；
60岁、ER阴性、Ⅱ期乳腺癌患者受-益最少，生存延长 0.1年；
无论何种年龄、肿瘤分期、ER状态，患者20年的绝对受益都不足1%。* 注：伴有BRCA突变的患者，不在该研究模型计算范围内

研究者之一、美国明尼苏达大学普外科医生 Todd M. Tuttle 表示， “很多患者选择CPM，是因为她们认为这样可以延长生存。在分析了各亚组的患者后，我们发现获-益并不明-显。”。

对于该研究，相关专家 也做出了专业点评：

在我国，基于特定的医疗环境，临床医师乃至患者对预防性对侧乳房切除术的理解和认可，还存在一定异议。实施该手术前，需要强调的是，其目的主要在于，降低对侧乳腺第二原发肿瘤的风-险 ，从而改善整体预后。

然而，通常来说，乳腺癌患者10年对侧乳腺癌发生率低于5%，其中90%的对侧乳腺癌为Ⅰ～Ⅱ期患者。

因此，只有选择符合以下两种情况的乳腺癌患者，实施预防性对侧乳房切除手术，才可能最终获-益：

有较高风-险将发生对侧乳腺第二原发癌；
且该第二原发乳腺癌的发生，不能被前期全身治疗所预防或降低风-险。

从统计角度而言，该模型根据SEER、EBCTCG等数据库及相关临床试验结果等现有数据外推，提出一系列假设，并基于此假设进行统计预估，存在不可避免的偏移和误差。

从临床角度而言，该结论可以理解为，对于非高度选择的患者，预防性对侧乳房切除手术获-益有限，这将有助于减少过度治疗、不规范治疗，对我国临床工作起了很好的规范化作用。

来源：1412期《中国医学论坛报》肿瘤周刊B1版

同时，美国波士顿塔夫茨医学中心医学部的 Stephen G. Pauker 博士，也发表了自己的观点：尽管对侧预防性乳房切除（CPM）能得到的生存获-益有限，对于那些有家族史或者基因突变的患者，该手术可能是个不错的选择。

高危基因携带者

CPM降低约90%相对风-险

携带BRCAl 1/2基因突变的女性与非携带者相比，发生对侧乳腺癌的风-险明-显增加。除此之外，有很强家族史、接受过胸壁放疗的年轻单侧乳腺癌患者发生对侧乳腺癌的风-险也会增加。

有明确的研究表明，对于乳腺癌高危基因携带者，CPM在降低对侧腺癌风-险方面是有-效的，相对风-险降低约90％。

1997--2009年，在 MD Anderson 癌症中心诊治的 3889例 I～Ⅲ期乳腺癌患者中发现，CPM对于那些具有高危因素的患者，相对提高了25％的无病生存率，同时总生存期也有所延长。

在激素受体阴性分组中的亚组对比中还发现，三阴性乳腺癌患者相对于阳性的患者更能从CPM中获-益，而Ⅰ～Ⅱ期患者较Ⅲ期患者更能获-益。

CPM的适应证与禁忌证

专家观点与ASCO共识

2015年9月，在CSCO学术年会的乳腺癌论坛上，广东省人民医院肿瘤中心乳腺科主任廖宁教授 通过重要研究结果以及ASCO专家共识，就预防性对侧乳房切除术（CPM）的热点问题分享了精彩观点。

01 CPM的适应证

对侧乳腺有 高危风-险 的患者实施CPM的适应证：

BRCA 1／2基因突变携带者；
有很强的家族史，但患者不愿意接受基因检测者；
30岁之前接受过胸壁放疗者；

对侧乳腺有 低危风-险 的患者实施CPM的适应证：

携带非BRCA基因突变（如CHEK-2、PALB2、P53、CDH等）；
有明显家族史，但基因检测阴性，无家族基因突变者；
不愿接受对侧乳腺严密监测（如致密乳腺、监测失败、疲于复诊）；
改善重建乳房的对称性；
有明显焦虑情绪绪等。

02 CPM的禁忌证

1、对侧乳腺癌发生风-险正常的单侧乳腺癌患者；

2、较晚期的乳腺癌患者：炎性乳癌；T4或N3乳腺癌；IV期乳腺癌；

3、发生术后并发症风-险较高的患者（如有伴随疾病、糖尿病、吸烟和肥胖的患者）；

4、基因检测显示BRCA阴性，但是有BRCA阳性携带者家族史的女性；

5、男性乳腺癌患者，包括BRCA携带者。

ASCO共识专家组同意，对于单侧乳腺癌患者，若其发生对侧乳腺癌的风-险正常，不鼓励行CPM。由于乳房对女性有着重要的社会心理功能，因此，乳房重建在乳腺癌的多学科治疗中，占着非常关键的地位。

CPM的手术风-险

并发症、治疗延迟等多重风-险

对平均风-险的乳腺癌患者，不建议实施CPM，其主要原因有——CPM并发症发生率高，可能会导致抗癌治疗的延迟，并且患者住院时间更长、花-费更多：

接受CPM的患者并发症发生率，是行单侧手术患者并发症发生率的 2倍，并且带来的手术并发症更多，包括出血、血肿、裂开、感染、坏死、瘢痕、植入物异位、泄漏或破裂。这些并发症带来的风-险，甚至要高过肿瘤二次转移。
接受CPM 假体重建的患者，ICU使用率 为 34.1％，而单侧乳腺切除假体重建为 29.8％。
部分患者有可能因为要实施CPM，需要 延迟治疗（如化疗等）。