Snoopy之思考在七月

  我思故我在。人没有了自己的思想，跟咸鱼是没什么两样的。所以尽管俗务繁重，但还是跟大家分享一下我最近在癌症治疗领域的思考。

  首先，是关于cancer free 状态下的用药思路问题。这个问题业界没有确切的结论，但如果需要我在当下这个时点来表态的话，我觉得我会分类对待：1、我父亲这一类的情况，体内的免疫微环境已经彻底重构，对他这样的cancer free病人，是不需要再使用任何药物的；2、对于通过外科手术达到cancer free 的病人，只是在组织层面实现了暂时的cancer free，而在细胞层面，免疫层面，仍旧处于cancer online状态。那么免疫的介入，似乎只是时机问题。具体的时机，无非以下两个：要么术后维持，可以采用PDL1药物，特异性地针对残存的肿瘤细胞；要么在复发时使用PD1甚至双免疫。以上两种时机，我觉得可以两个时机都踩，争取最大的PFS和OS。也可以放弃第一个时机，直接选择在第二个时机点介入免疫手段，我认为也不会损失太多PFS和Os。从纯理论的角度，我是不支持第一种做法的，因为那样属于无的放矢，在根本没有肿瘤微环境的情况下使用免疫药物，只会对全身的免疫系统造成干扰，须知道目前所有在售免疫药物的靶点，都不具备完全的肿瘤特异性。但我最终还是把第一个时机也说了出来，是因为在实操上，往往不是没有肿瘤组织，而是组织肿瘤太小，目前的技术发现不了。那第一个时机还是可能带来获益的。 

  第二，如果病人同时具有靶向药驱动基因和PDL1高表达，那应该先使用靶向药还是先使用免疫药物呢？我认为应该首先使用靶向药。因为驱动基因的突变通过上调免疫检查点分子的表达来介导免疫逃逸。也就是说，拥有ALK或者EGFR驱动基因的病人在使用靶向药物后，其PDL1表达会有所上调。这是先靶向后免疫的根本原因。另外，如果同时具有基因驱动（ALK 或EGFR）和PDL1高表达，那靶向药大概率会出现原发性耐药。所以要密切关注靶向药用药后的病情进展情况。

  第三、如果出现了致命性的免疫性心肌炎，而常规激素冲击无法挽回，那还有什么手段可以控制免疫药物的过激副作用吗？马抗胸腺球蛋白，还有CTLA4激动剂，是可能的选项。这两个药可以挽救免疫（含双免疫）导致的致死性的免疫性心肌炎，大家圈起来吧。但请不要问我哪里可以搞得到这两种药，我跟药贩子没有半点联系。

  第四、我认为不应该生搬硬套“大数据”，就觉得某个方案是“最有效”的。任何数据不和病人的实际情况进行有机结合，都没有实际意义。就好比扬汤止沸，只要釜底的柴火仍在熊熊燃烧，那汤始终还是要沸的。老祖宗的智慧告诉我们，这时应该“釜底抽薪”。但我觉得，如果在汤足够多的情况下，还有更合适的办法，就是把锅里的汤舀出来两勺，浇在柴火上，这样汤马上就不沸了，火也灭了，既控制了局部，又从根本上去除了导致局部失控的全身性因素。但这里有个大前提，就是汤足够地多，不在乎舀出来这两勺。这就是个性化分析的思路。思维方式很重要，如果单纯看看论文和大数据就能凑效，那这病早攻克了。

  第五、假性进展是免疫治疗特有的，而超进展不是。对于假性进展的判断，更多在于医生的在意程度，而不仅仅是水平问题。比如我一位qun友家的病人，在O药使用初期，出现了标志物上升等进展迹象，但她家医生读片仔细，发现了部分微小病灶缓解的迹象。所以她们坚持下来了。现在已经使用了37针o药，而且通过个性化地间隔化疗，变相拉长了o药的间隔，直到现在o仍然持续有效。试想，如果没有她家医生的那份细心和独立思考，那就与免疫治疗失之交臂了。所以，建立和医生之间的信任很关键，没必要迷信所谓的名医，他们未必帮得上忙的。另外，免疫超进展之所以让人谈之色变，在于目前多使用标准剂量双药化疗联合的方案，在超进展的初期掩盖了其迹象，等到发现后，就已经迟了，超进展已经形成规模，变得不可逆了。

  第六、关于免疫治疗相关的三个指标的用法：参考意义上MSI>PDL1>TMB。MSI或者PDL1高的，都以K为首选。Tmb高的，可以考虑O。但我认为即便在这种情况下，K也没有劣势。所以，K是免疫药物的无冕之王。

  以上之观点，是Snoopy的自我思考，不单单是基于我父亲一个人的治疗经验，也是我在这几年来对很多病人的治疗经过的思考。但并不构成对患者、医疗届相关人士的建议和意见，并非针对患者所提出诊疗方案和医疗建议，仅作为交流观点之用。具体诊断结论和诊疗方案以主治医生的结论为准。我不敢保证我的观点百分百正确，但我可以保证，百分百没有私心。