提醒！肺癌免疫治疗用药需要注意这些问题……

恶性肿瘤的治疗方式主要有手术切除、放射疗法和药物疗法。在药物治疗方面， 传统的化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起包括中性粒细胞减少、贫血、脱发、恶心、呕吐和口腔黏膜炎等严重不良反应。因此，靶向性强、副作用小的药物已成为全球抗癌新药研发的主流方向[1]。近年来在众多获批的抗肿瘤新药中，最引人瞩目的，就是以免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors, ICIs）为代表的肿瘤免疫治疗。

2018年，随着纳武利尤单抗（PD-1单抗，简称O药）在国内获批上市，中国开启了免疫治疗的新篇章。国际临床研究结果显示，纳武利尤单抗将晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的5年生存率从不足5%提升到16%，足足翻了三倍有余。从纳武利尤单抗开始，2018年7月到2020年2月间，已有4种进口和4种国产免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1单抗）陆续在国内上市并在国内广泛使用。

作为新型抗肿瘤药物，免疫检查点抑制剂类药物上市时间较短，对于此类药物的安全使用和用药监护尚缺乏足够重视。抗肿瘤药物的应用涉及临床多个学科，合理应用抗肿瘤药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及合理利用卫生资源的关键。规范合理的用药，需要考虑以下两方面[2,3]：有无抗肿瘤药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。

严格把握药物应用指征

1、病理组织确诊后方可使用

只有经组织或细胞学病理确诊、或特殊分子病理诊断成立的恶性肿瘤，才有指征使用抗肿瘤药物。单纯依据患者的临床症状、体征和影像学结果得出临床诊断的肿瘤患者，没有抗肿瘤药物治疗的指征。

2、靶点检测后方可使用

现代抗肿瘤药物的一个显著特征，是出现一批针对分子异常特征的药物——即靶向药物。最具代表性的药物是针对表皮生长因子信号通路异常的酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）。在非小细胞肺癌患者中，应用免疫检查点抑制剂类药物之前，需先进行基因检测，明确EGFR/ALK是否为阴性。

以纳武利尤单抗为例，国内外获批的用于非小细胞肺癌患者的适应症：EGFR 阴性和 ALK 阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌的成人患者。这个适应症表明非小细细胞肺癌患者一旦排除了EGFR和ALK的基因突变，则可以直接在二线使用纳武利尤单抗进行治疗，无需做PD-L1检测。

3、严格遵循适应症用药

抗肿瘤药物的药品说明书是抗肿瘤药物临床应用的法定依据，其规定的适应症经过了国家药品监督管理部门批准。抗肿瘤药物临床应用须遵循药品说明书，不能随意超适应症使用。

以肺癌为例，目前，仅3种进口免疫检查点抑制剂在国内获批了非小细胞肺癌相关的适应症，且对应不同的TNM 分期和治疗顺位。

表1：国内已上市的免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1单抗）

目前国内尚无免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1单抗）获批胃癌相关适应症，但点亮胃癌治疗的希望之光即将到来。

据悉，纳武利尤单抗在中国的第三个适应症用于治疗既往接受过两种或两种以上全身性治疗方案的晚期或复发性胃或胃食管连接部腺癌也即将获批。中国胃癌患者也可能从免疫治疗中获益，给胃癌患者新希望。

4、严格管理超适应症用药

随着癌症治疗临床实践的快速发展，目前上市的免疫检查点类药物的药品说明书往往滞后于临床实践，一些具有高级别循证医学证据的用法未能及时在药品说明书中明确规定。

在尚无更好治疗手段等特殊情况下，药品说明书中未明确、但具有循证医学证据的药品用法（超适应症用药），应当仅限于三级医院授权的具有高级专业技术职称的医师，充分遵循患者知情同意原则，并且应当做好用药监测和跟踪观察。

特殊情况下抗肿瘤药物使用采纳根据，依次是：

① 他国家或地区药品说明书中已注明的用法，

② 国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、指南，

③ 国家级学协会发布的经国家卫生健康委员会认可的诊疗规范、指南。