【科普】什么是乳腺癌的新辅助治疗？

图腾（家属）

来源:觅健 2020-02-22 10:10:45

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关键词：乳腺癌化疗内分泌治疗手术治疗

什么是乳腺癌的新辅助治疗？

新辅助治疗是相对于辅助治疗（术后进行的治疗）而言，在局部放疗或手术治疗之前进行的系统性治疗。

该概念最早提出于20世纪70年代，也被称为初始全身性治疗、新辅助全身治疗、术前治疗等。

什么是乳腺癌新辅助治疗？

新辅助治疗最初应用于失去手术机会的乳腺癌患者，通过治疗使肿瘤体积缩小，使原本无法手术的患者可以接受手术治疗。

大型临床试验显示，新辅助治疗与辅助治疗具有相似的疗效，但新辅助治疗后乳腺癌体积缩小，可使更多的患者达到保乳手术的条件，进而提高保乳手术的比例，临床上已成为一种可采用的治疗模式。

根据不同患者的肿瘤性质，新辅助治疗可分为新辅助治疗、新辅助内分泌治疗及新辅助化疗联合靶向治疗等。

为何需要新辅助治疗？

新辅助治疗的目的主要包括以下三点：

新辅助治疗后肿瘤体积缩小，增加患者的手术机会，使更多的患者达到保乳手术条件。
若新辅助治疗后患者肿瘤完全消失，即达到病理完全缓解（pCR），可改善患者的远期生存。
动态观察新辅助治疗过程中肿瘤大小的变化情况，治疗早期即可了解肿瘤的生物学行为及治疗的反应性，有利于及时调整治疗方案。

适合人群有哪些？

目前临床普遍接受适合新辅助化疗的可手术患者为：肿瘤偏大（＞5cm）、治疗前明确腋窝淋巴结阳性、人类表皮生长因子受体2（HER2）表达阳性以及雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阴性高复发风险的患者。

如何评价新辅助治疗？

在进行新辅助治疗的同时，我们须采取措施记录治疗过程中肿瘤的变化情况，评估肿瘤对治疗的反应。

目前，实体瘤疗效评价标准较为常用。根据新辅助治疗后肿瘤大小的变化情况可分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）及疾病进展（PD）。

CR可分为临床完全缓解（cCR）与pCR，cCR是指治疗后临床查体无法触及肿瘤病灶；目前关于pCR的理解不同，一种观点认为pCR为新辅助治疗后，手术切除组织中未查见肿瘤病灶或仅残留原位癌组织，另一种观点pCR是指乳腺原发灶及转移的区域淋巴结均未查见肿瘤病灶或仅残留原位癌组织。

目前国际推荐pCR应同时考虑区域淋巴结状态，通常cCR率高于pCR率。

新辅助治疗的疗效如何？

目前的研究观点认为，接受乳腺癌新辅助治疗的患者远期生存情况与接受辅助治疗的患者类似，但如果患者对新辅助治疗反应较好，达到pCR，则可有更好的远期生存情况。因此，治疗后手术病理达到完全缓解成为新辅助治疗的主要疗效评-价指-标。

肿瘤因不同的生物学特点，对新辅助治疗的反应不同，对于激素受体阳性患者，内分泌治疗的疗效会较高，化疗的有效率会偏低；对于HER2阳性的乳腺癌，在化疗基础上联合曲妥珠单抗会提高疗效；而对于三阴性（HER2、ER、PR表达均为阴性）患者，则需要更为精细的联合化疗。新辅助治疗也应根据患者的类型来确定。

治疗前应准备什么？

新辅助治疗前，患者应做好充分的身体及心理准备。医生会对患者的年龄、月经状态等一般情况进行评估，评估患者身体状况能否接受新辅助治疗。

此外还需进行临床体检、完善乳腺超声、钼靶、磁共振成像、血常规、肝肾功能、心电图、胸片、肝脏超声等辅助检查，对肿瘤大小、腋窝淋巴结转移状态、肿瘤临床分期、是否存在多中心及多发病灶、全身各脏器有无转移等情况进行准确评估，开展多学科协作讨论，准确定位病灶，指导新辅助治疗及手术的开展。

对计划行新辅助治疗的患者，治疗前均须进行组织活检，由于细针穿刺所获得的组织量太少，临床一般采用空芯针穿刺活检，取得组织并进行病理检查，同时进行乳腺癌相关指标的检测，如雌激素受体、孕激素受体和HER2、Ki-67等，必要时可行前哨淋巴结活检术，为新辅助治疗方案及手术方式的选择提供参考依据，实现个体化治疗。

如何选择新辅助治疗方案？

完成了新辅助治疗前的准备后即可进行治疗方案的选择。乳腺本身的一些特点是新辅助治疗方案选择的最主要依据，如乳腺癌的分期、激素受体状态、HER2的表达情况以及肿瘤细胞的分级等，此外患者的年龄，月经状态、身体一般情况也会影响治疗方案的选择。

目前观点认为，在临床实践中证实安全有效的辅助治疗方案均可作为新辅助治疗方案。目前，新辅助化疗方案一般选择含紫杉类和蒽环类细胞毒药物的联合或序贯应用。对于绝经后激素受体强阳性，疾病进展较慢的老年患者，可选择第三代芳香化酶抑制剂作为新辅助内分泌治疗；对于绝经前患者，缺乏相关使用新辅助内分泌治疗的临床资料，效果尚不肯定。

对于HER2阳性的患者，新辅助化疗的基础上，若联合应用曲妥珠单抗靶向治疗药物，可显著提高pCR率，并可转化为远期生存获益；但由于在HER2阳性晚期乳腺癌患者中，曲妥珠单抗与蒽环类药物联合应用可增加心脏毒性反应，故在临床治疗时，应尽量避免两者联合应用。

目前，三阴性乳腺癌缺乏明确的靶向治疗药物，无法进行内分泌及靶向新辅助治疗，其新辅助化疗pCR率较高，但整体预后较差。三阴性乳腺癌新辅助治疗最优方案仍在探索中，目前主要选择蒽环类、铂类、紫杉类的药物及白蛋白结合型紫杉醇等新药的化疗方案。

怎样监测新辅助治疗过程？

新辅助治疗过程中，应注意监测肿瘤及淋巴结大小的变化情况，评估疗效，如果患者疗效差，可视情况随时更改治疗手段，包括调整化疗方案或采用其他的治疗方式如手术、放疗等，使其免受不必要的治疗及相关毒性不良反应。

临床中我们可选择在新辅助治疗2-4个疗程后，采用临床体检、影像学或病理学方法，评估疗效，动态了解肿瘤变化情况，然后决定后续治疗方案：新辅助治疗有效（CR、PR）者可继续原方案治疗或应用序贯化疗药物；PD者则须考虑更换治疗方案；SD者一般推荐更换治疗方案。

后续治疗如何安排？

乳腺癌新辅助治疗结束后，可根据患者身体条件、残留肿瘤大小、性质及患者意愿等选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、保留乳房手术及乳房重建手术等。降期保乳为乳腺癌新辅助治疗的主要目标之一。

术后行组织病理检查，明确新辅助治疗后病理缓解情况。对于完成6-8个疗程新辅助化疗的患者，如果肿瘤有残留，其远期生存情况较无残留者差，若肿瘤残留病症大小＜1cm或微残者。

手术治疗后，可根据患者病情、治疗方案及新辅助治疗效-果，决定是否继续进行辅助化疗、内分泌治疗及放疗等。