进阶篇|打卡送年货啦！——看不懂病理报告？别急，科普君教你来看~

所谓判断肿瘤性质的“金标准”，说白了，就是病情究竟如何，医生要如何制定具体治疗方案，如何用药，主要就是根据病理报告和影像学检查来进行。

即标本来源于哪个器官，通过哪种方式获取的，确诊肺癌的方式有两种，分别为临床诊断和病理组织学诊断，其中临床诊断主要是通过CT等影像学检查，根据其病灶的影像特点做出临床诊断，存在一定的误差，只有病理组织学诊断是肺癌确诊的金标准，且肺癌的治疗方案选择要求必须要有病理学诊断，单单影像学检查是不可以确诊肺癌。单CT扫描后发现可疑情况，需要依靠活检老明确诊断，常见的有三种形式，分别是支气管镜活检、经肺或经皮穿刺活检、手术活检。一般来说，病理诊断中的大标本是指手术切除后获取的标本，小标本则是指通过支气管镜、腔镜、胃镜或穿刺获取的活检标本。此外，在人体的体表进行活检取材获取的标本也称为小标本。

不论是术后大病理还是穿刺活检报告，各地各级医院病历报告板式、细节可能会有略微不同，但大致提供的内容可以分为以下四大部分：

1.肉眼/大体可见

2.光镜可见

3.病理诊断

4.免疫组化

其中肉眼所见、病理诊断和免疫组化部分能给我们提供最多的信息，我们主要了解下这三个部分就好。

顾名思义这个部分是病理科医生从手术或穿刺得到的组织表面所能看到的内容。

一般是“基本信息”，大体的内容分为标本的来源、颜色、形态、大小等等。例如：小细胞肺癌肿瘤切面常偏白、粉色，较非小细胞肺癌质地偏细腻；肺鳞癌、腺癌切面呈灰白色；肺鳞癌坏死处常呈灰黄色，质中硬，界不清。

这部分的信息对于我们来说意义不大，但对于医生非常重要。

就像我们普通人无法靠猜来判断一个人是好坏，病理医生可以靠显微镜来找出他所发现的证据，进而证明这个人的好坏，且这个举证具有法律意义。

“光镜所见”显示在报告上一般是一张图片（如下图），一般来说如果可以直接通过显微镜，即“细胞形态学”确认标本的组织学分型，就只需要检测少部分或不需检测免疫组化指标。这就是为什么部分觅友的病理报告单中酶标的检测只有几个的原因，只有当组织学无法准确分辨出肺癌分型的时候，病理科的医生才会增加免疫组化及相关检测。

这部分涵盖的信息很多，对于我们来说也更重要，大体分为以下几个方面：肿瘤性质、肿瘤大小、淋巴结转移情况、脉管侵犯、组织学分级等等，主要是用来评估你的病情进展程度。

 1、肿瘤性质，病理分型：肺癌的病理类型分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。约20%的肺癌患者为小细胞肺癌，其治疗以全身化疗为主，以联合放疗和手术为辅。约80%的肺癌患者为非小细胞肺癌，常见的非小细胞肺癌有以下五种类型：腺癌，鳞癌，腺鳞癌，大细胞癌和肉瘤样癌。

同时依据癌细胞对周围组织的侵犯程度和远处转移可能性的大小而言可大体分为：

 (1）非浸润性癌

又称原位癌、0期癌，通俗来讲是上皮的恶性肿瘤局限在了皮肤或粘膜内，还没有通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到真皮组织，更没有发生浸润和远处转移的状态。因此，原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”，严格意义上而言，它根本算不上真正的癌症。所以如果你很幸运是原位癌，基本不要化疗的，手术好基本就可以安安心心继续正常生活了。

（2）早期浸润癌

指从原位癌发展到浸润癌的早期阶段，癌细胞突破导管上皮的基底膜，但浸润程度尚浅，较少发生癌灶转移。

（3）浸润癌

指癌细胞已经突破上皮基底膜的限制，广泛侵犯周围组织，一般不太幸运的都是指这种了，也就是我们通常意义上的癌！

 2、肿瘤大小：报告里显示的通常是肿瘤面积最大的区域，称之为肿瘤最大直径。这是最直观的一个指标了，一般来说大当然比小要差一些，但也不绝对，因为肿块大，但性质未见得一定很恶劣，也许它虽然个大，但是个怂货（不一定是晚期），或许是纸老虎也说不定，因此还需要结合其他指标一起来看。

 3、淋巴结转移情况：腋下淋巴结转移了比没有转移要差，理论上转移数量越多情况越差，关于肿瘤分期的详细描述可查看第一期|你学习，我奖励！——肺癌，它到底是个啥玩意？。

 4、组织学分级：首先科普君需要强调一下这个不是分期哦，很多人把这个和病理分期会搞混淆，所谓一期、二期、三期、四期分别是百分之多少的五年生存率，那个是病理分期。

在病理报告中，分化程度代表相应的恶性程度，同样对于癌症治疗的预后判定也非常重要。肿瘤细胞分化程度指肿瘤细胞接近于正常细胞的程度。分化程度越高，表明肿瘤细胞越接近正常细胞，其恶性程度越低，严重程度为低分化＞中分化＞高分化。

 5、病理分期：在学术上它直接关联五年生存率，但五年生存率它只是针对群体，对医生、对医学研究是有意义的，但对患者个人而言，没有概率说，因为无论你是几期，对你来说只有0和100%两个概率，你即便是晚期，也不是100%的概率，即便概率在99%，谁说你就不能成为那1%，不用同别人比较，保持好心态！！！

TTF-1主要用于肺鳞癌与肺腺癌的鉴别，是肺腺癌最常见的免疫标志物之一， 80%左右的肺腺癌患者表达阳性（+）；这个指标与肿瘤分化程度正相关，通俗的理解是阳性表达强度越高提示预后越差。大多数肺小细胞癌、腺癌、少部分大细胞癌、大多数非典型神经内分泌肿瘤呈阳性（+），而肺鳞癌及绝大多数典型类癌呈阴性（-）。所以TTF-1 主要用于肺腺癌和鳞癌的鉴别，不能鉴别肺腺癌和肺 NETs（肺神经内分泌肿瘤）。

也是肺腺癌最常用的免疫标志物之一，70%-90%的肺腺癌表达 Napsin A，其敏感度和特异度均优于TTF-1，3%左右的肺鳞癌患者呈阳性（+），与TTF-1相似，NapsinA在肺腺癌中表达也与组织学类型、分化程度相关。同时Nets（肺神经内分泌肿瘤）不表达NapsinA，因此可用于鉴别肺腺癌和Nets（肺神经内分泌肿瘤），TTF-1和NapsinA是目前诊断肺腺癌最优秀的抗体组合之一。

这个指标是肺腺癌中最敏感的免疫标记物，阳性率近100%，在鉴别原发性肺腺癌与转移性结直肠腺癌的时候，CK7通常作为首选配套组合标记物，转移性结直肠腺癌时常显示阴性，但CK7特异性低，30%-60%的肺鳞癌呈阳性，CK7 表达广泛见于乳腺、胃、卵巢、胰腺、子宫、尿路上皮等多种器官和部位发生的腺癌，因此，在肺腺癌鉴别诊断时，需与其他特异度较高的抗体（TTF-1、Napsin A）联合应用。

p63 和 p40 是肺鳞癌最常用的免疫标志物，高于90%的肺鳞癌患者p63呈强烈弥漫性核表达，在肺腺癌中P63的阳性率为，特异性相对P40较低，小部分肺腺癌（10%~33%）、内分泌肺癌、小细胞肺癌也呈局灶性弱阳性，P63属于新发现抑癌基因表达蛋白，细胞周期中的刹车装置，一旦失灵则会导致细胞恶性增殖，导致恶性肿瘤发生，阳性表达提示预后好。P40的敏感性同P63相似，高达 96.8% 的肺鳞癌均强表达 p40，仅在 3%-5% 的腺癌中表达。

DSG1常用于肺鳞癌的免疫组化标记物（约85%~90%肺鳞癌表达），敏感性较高，几乎不表达于肺腺癌（＜2%），对于CK5/6，75%~100%的肺鳞癌表达，同时2%~33%的肺腺癌表达CK5/6，CK5/6 与 DSG3 组合可以诊断 92.6% 的鳞癌。在p63不表达情况下，单一CK5/6不足以支持鳞癌的诊断。

通常用于神经内分泌性肿瘤的诊断，包括典型类癌，非典型类癌、大细胞癌及小细胞癌的标记物，主要依靠组织形态学特征，其中大细胞癌的诊断则需要结合免疫标志物来看。CgA、Syn、CD56是最长见的神经内分泌标志物组合，阳性率较高，其中CgA是一种位于基质中的大分泌颗粒的蛋白，特异性最强。

Ki67是一种增殖相关的核抗原，主要反应的是癌细胞镜下有丝分裂的情况，Ki67标记的是处于增殖周期中的癌细胞，该标记阳性率越高，说明癌细胞越活跃，肿瘤生长越快，组织分化越差，即低分化的肿瘤恶性程度高于高分化，一般提示预后较差，但相对应的是对于放化疗越敏感。

Ki67对肺神经内分泌癌具有诊断和分级双重意义，如典型类癌的Ki67一般≤5%，属于低级别，非典型类癌为5%~20%，属于中级别，大细胞肺癌通常≥60%，属于高级别，除此之外，小细胞肺癌Ki67通常表达为80%~100%。

在这里科普君举个例子说明下这些标志物的临床应用

肺腺癌和鳞癌的鉴别诊断:TTF-1、Napsin A、CK5/6 和 p63（p40）是目前鉴别肺腺癌和鳞癌最常用的抗体组合之一。

通常TTF-1/p63组合在腺癌和鳞癌均一阳一阴。如果TTF-1/p63均阳性，倾向于腺癌，因为p63在腺癌中表达而TTF-1几乎不在鳞癌中弥漫表达。如果TTF-1/p63均阴性，仍然怀疑腺癌，因为TTF-1在差分化腺癌中缺失表达的现象比较常见，而P63在鳞癌中表达则非常稳定。

所有的鳞癌标志物均不能鉴别转移性鳞癌、上皮癌甚至包括肉瘤和大细胞淋巴瘤（p63可阳性）。而p40在上述大细胞淋巴瘤中不表达，因此选择p40代替p63能有效避免将肺或纵膈的大细胞淋巴瘤误诊为鳞癌。

常见的免疫组化结果标准：0分为阴性，1-3分为阳性。

这里科普君以EGFR、ALK突变为例：

EGFR突变指的是靶向药物的靶点，用于靶向药物的选择。EGFR常见突变类型为外显子19缺失突变和外显子21点突变，免疫组化可适用于此两种突变的检测，然而EGFR突变的特异度高，敏感度较差，目前常用的“6B6、SP111、43B2、SP125”几种抗体的点位设计，均不能检测出其他少见的突变类型（EGFR罕见突变），因此对于免疫组化“阴性“”的患者需应用基因测序或“PCR”进一步检测。通俗的理解是EGFR突变后面加号越多，则提示可能对于靶向治疗越敏感。

美国NCCN指南明确指出，EGFR-TKI治疗进展期非小细胞肺癌前，应对EGFR状态筛选最适宜对象。

一般认为，评分3分可直接使用EGFR-TKIs治疗，评分0-2需要分子学方法确认。

ALK融合蛋白免疫组化结果标准：

IHC检测阳性与FISH（检测ALK金标准）一致性非常高，与上述EGFR相类似，具有对应的分值评判标准（0-3分），即免疫组化ALK指标呈强阳性对应服用ALK靶向药物获益概率非常高。

但需要注意的是目前ALK检测尚无法达到100%的准确率，包括FISH（金标准）。

还有其他一些基因点常见的肺癌基因检测为：KRAS、BRAF、PIK3CA、HER2、C-MET、ROS1、RET这里科普君不一一作说明了。