多学科视角共话胃癌靶向治疗（下）

李元方教授：在胃癌领域中进行了很多研究，特别是靶向治疗和免疫治疗领域，但其中成功例子非常的少，大家对于将来的胃癌靶向治疗和免疫治疗的发展趋势怎么看？

作为外科医生我认为：对于HER2靶点这个问题，赫赛汀在晚期胃癌中已经是一个标准治疗方案，希望在未来的几年可以在围术期方面得到一个比较满意和明确的证据，即围术期进行的抗HER2治疗也能提高患者的整体生存状况。另外从去年开始，日本进行的一项国际多中心研究，术后辅助联合免疫治疗，目前看有望能够进一步提高胃癌患者的OS。

邱萌教授：从内科的角度来说，我们主要治疗的人群是转移性的人群，迄今为止靶向治疗和免疫治疗都是研究热点。现在靶向治疗都在做不同的基因分型，也是希望去细化病人的治疗，从精准的角度给病人提供更好的治疗选择。遗憾的是，虽然已经有了很多胃癌的亚分型，但实际上在靶向治疗领域，除了抗HER2治疗以外，其他的靶点至今没有能够上市并实现临床可及的药物。

目前胃癌的免疫治疗主要对于MSI-H或EB病毒感染等病人能够从中获益；而缺乏有效标志物指导下的PD-1单抗免疫检查点抑制剂治疗仍是不尽如人意的。即使有K药和O药在二线以后的适应症，但例如K药的应用也是有筛选标准的，即PD-L1表达阳性。

KEYNOTE-062研究在一线治疗中将帕博利珠单抗联合含铂化疗药物对比标准化疗，在这个研究中进行了PD-1单抗的筛选，要求在PD -L1(CPS≥1)，或者是PD -L1(CPS≥1或10)两个人群中都要获益，其主要研究终点未达到阳性结果。我认为，第一，研究基本上都要求HER2阴性的，但在研究设计中认可了HER2阳性病人目前标准治疗是抗HER2联合化疗的治疗方案，所以在研究设计的时候也是这样来考量的；第二，确实在胃癌中除了极少数MSI-H或EB病毒感染以外，超过95%的病人都没有一个很好的标记物提示，这些病人可以从一线治疗的PD-1单抗联合化疗中获益。目前平行进行的研究还有非常多，最后可能还要等这些研究的总体结论出来以后再看，也希望通过一线治疗的这些病人的后期生物标志物的分析，看能否找到在胃癌中更能从现在的免疫治疗中获益的人群。

因此，对于靶向药物， HER2阳性病人一线化疗联合抗HER2治疗是金标准。从为所有的病人争取最佳的一线治疗的控制时间这个角度考虑，我们应该充分地进行HER2检测，争取更多的一些治疗选择，这是我对于现今靶向和免疫治疗的考量。

李元方教授：自2009年NCCN指南第一次推荐HER2检测作为常规诊疗以来，中国开展HER2检测已经十年，为什么中国整个HER2检测状态仍存在如此显著的差异？张教授您是怎么看待的？

张惠忠教授：中国各个层级的医院病理的检测水平、质量控制不一，从起初到现在，已经从“五花八门”逐步标准化了。并且卫计委的质量控制中心，专科胃癌专业委员会也一直在做这方面工作，以HER2作为一个质量控制的点来把控。虽然中国的HER2阳性率相对ToGA研究来讲低一些，但也可能中国人群就是如此，如 EAGLE的研究中全国11家大型医院的数据，总体阳性率水平12%左右，这是比较有代表性的数据。

免疫组化“2+”的应该是都要涵盖的，都要进行FISH复检，但实际上“2+”的FISH检测率不高。这一部分病人，ToGA研究中的“2+”的阳性率是12%左右。在这12%的病人当中，再进行原位杂交检测，阳性率达54%左右，即是说12%的“2+”中有50%多的阳性，这一部分病人如果不做FISH检测，就等于是遗失掉了。在中国一项研究中，“2+”的阳性率是20%，比ToGA的数据低，但这20%的病人，如果不做FISH检测，也会遗失掉。