术后放疗的乳腺癌患者，需要了解这 3 个问题！

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哪些保乳术后患者不需放疗？

在过去的 40 年，早期乳腺癌保乳手术加全乳放疗的局部复发率，已经从 10% 降到 2%。全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者 5 年局部-区域复发率，降低到原来的 1/3～1/4。

在乳腺癌临床实践中，考虑放疗时不得不直面 3 个问题：放疗是否适合所有保乳术患者？哪些患者适用大分割放疗？哪些患者需区域淋巴结照射？下面让我们一起来看看！

上面提到，放疗虽然可降低乳腺癌复发率和死亡率，但在很多亚组分析中，放疗的获益其实很小。因此，如何确定放疗的适用人群非常重要。

保乳术后的放射治疗，应该在分子分型和传统预后因素整合的基础上，筛选到能够安全避免放疗的患者。

目前多个研究正招募 ER 阳性/HER2 阴性 Luminal A 型乳腺癌患者进行相关研究。可能还存在其他类型保乳术患者无需进行放疗，但是目前，研究证实的还只是上述患者类型。

相较于常规放疗，大分割放疗有许多益处，比如可以缩短治疗时间，使放疗更简便经济。但大分割化疗对设备和技术的要求也更高。

目前尚不清楚该研究结果是个例还是具有普遍性，相关评估研究正在英国和丹麦进行，预期在未来几年就会公布结果。如果结果有异，这对大分割放疗来说是致命一击。

关于这个问题，目前争议较大，尚无专家共识。

乳腺癌区域淋巴结示意图

ACOSOG Z11 研究表明， ≤ 3 个腋窝前哨淋巴结阳性 I～II 期乳腺癌患者全乳放疗术后，腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结清扫，生存无差异。

MA20 研究和 EORTC 研究均证实了，中等复发风险患者通过区域淋巴结放疗，可以显著改善 10 年无病生存率。

依据 MA20 研究结果， 2016 年 NCCN 指南 V1 中，区域淋巴结放疗适应 IIB 推荐分别上升：为对腋窝淋巴结阳性 ≥ 4 个的 I 类推荐及 1～3 个的 IIA 类推-荐。

区域淋巴结放疗可降低局部区域复发率，同时也有不良反应。在 MA20 研究中，2～3 级上肢淋巴水肿、放射性肺炎发生率增加，而且放疗剂量的增加会损害肺和心脏，这可能诱发其他肿瘤。

区域淋巴结放疗适应证的关注重点在于综合考虑 Z-11 和 MA20 的结果，平衡区域淋巴结放疗的获益与不良反应。

推荐对内乳区前哨淋巴结活检，判断内乳淋巴结有无转移，以此来指导个体化的内乳区放疗，而不推荐对所有腋窝淋巴结阳性 ≥ 4 个患者进行放疗。