红斑狼疮狼疮治疗之常用三种西药的选择

系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，好发于生育年龄女性。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。

对于该病目前还没有根治的办法，仅能达到病情缓解，治疗原则为积极控制狼疮活动、改善和阻止脏器损害。常用药物主要有糖皮质激素、免疫抑制剂、抗疟药和非甾体抗炎药等。除此之外还可使用生物制剂。同样是免疫抑制剂，但是选择很有艺术性，因此根据各自的特点及副作用，选用的不同人群和时期。

环磷酰胺

环磷酰胺（CTX）是治疗狼疮肾炎的“最强”药物，静脉用CTX至今仍是治疗重症SLE的最有效的药物，必须根据病情严重程度、体质耐受程度、感染风险度等因素，综合决定CTX的不同剂量密度使用方案。

限制CTX应用的是其毒副作用，尤其是卵巢毒性。SLE患者多为育龄期女性，大多后续仍有生育需求，对于病情需要使用CTX的患者，应注意监测卵巢功能（比如优势卵泡发育情况、AMH水平等综合判断）、用药过程注意观察月经情况。其余可能的不良反应，也应注意监测。

环磷酰胺常见副作用

性腺抑制：月经不规则、闭经等；骨髓抑制：白细胞降低；肝脏损害；诱发感染；出血性膀胱炎；胃肠道反应：恶心、呕吐等；脱发；远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等。

吗替麦考酚酯

顾忌CTX性腺毒性的重症SLE患者，可考虑使用吗替麦考酚酯（MMF）治疗。MMF治疗SLE的优点主要是没有性腺毒性，剂量2.0g每天的MMF疗效和感染的风险与静脉用CTX的欧洲EULAR方案和美国NIH方案相当。

MMF在欧美推荐的诱导缓解有效剂量应为2-3g每天，亚裔人群则推荐1.5-2g每天。但需要指出的是，临床中，部分患者使用到1.5g每天时，并未达到有效剂量，对于这部分患者，应该增加剂量至2g每天以上，再评估是否为MMF治疗无效。此外，MMF一般分两次服用，以空腹服用效果最佳，这点是临床中不容易被注意到的。

与其他免疫抑制剂类似，MMF应用应用过程应注意监测感染风险，该药对肝肾功能影响一般不大

他克莫司

他克莫司与CsA同属钙调磷酸酶抑制剂，但效果较CsA更强。对于CTX或MMF不耐受或疗效不佳的患者，可以考虑使用他克莫司治疗；以膜性肾病为表现或持续大量尿蛋白的患者，可考虑使用他克莫司治疗；对于V型狼疮肾炎，他克莫司往往也有较好的效果。

他克莫司的感染风险评估同其他免疫抑制剂，用药过程注意需要监测血药浓度调整药物剂量，此外用药过程需监测血常规、肝肾功能、电解质、血糖，监测血压。偶见有神经、肌肉损害报道，虽发生概率低，但如用药过程患者出现相应症状，应注意这方面不良反应的可能。