乳腺癌内分泌治疗，这些用药分类你必须掌握！

提起乳腺癌的内分泌治疗，不得不谈一下乳腺癌内分泌治疗的起源。早在一百多年以前，1896年，有一个著名的英国外科大夫，他在当地非常有名，有一个33岁的年轻女性，是一个局部晚期的乳腺癌患者。这个晚期乳腺癌患者来了以后，他感觉到自己无能为力，无从下手，因为复发的面积可能比较大，比较广。

当时乳腺癌的治疗仅限于手术治疗，并没有其他的辅助，或者是解救治疗药物，如化疗、内分泌治疗药物等。当时他是从其它的途径受到启发，而给这个患者做了双侧卵巢的切除手术。令人惊喜的是做了双侧卵巢切除以后，大概五周的时间，肿瘤开始变小，之后肿瘤完全消失。受到这个患者的启发，他又对一个相似的病例进行了同样的治疗，也获得了非常好的疗效，从此开创了内分泌治疗的先河，使得乳腺癌内分泌治疗在以后一百多年里进行了不同的探索。

随着临床研究的不断增加，乳腺癌的内分泌治疗也在不断进步。到20世纪70年代，我们发现了雌激素的受体，使我们对于乳腺癌的内分泌治疗，它的雌激素如何作用导致肿瘤的发生与发展，有了一定认识。对于这类患者，我们主要围绕如何减少雌激素的水平来进行，例如双侧卵巢的切除，肾上腺的切除以及垂体的切除等手术，但是这样的手术给患者带来了非常大的副作用，使患者的生存的质量明显的下降。

70年代三苯氧胺的问世，是一个里程碑式的药物，它使患者的生存率得到了显著的提高，局部复发的风险也明显减少。在这一阶段，所有的探索都围绕如何减少雌激素的产生。后来研究发现雌激素和雌激素受体不结合或少结合，也会使乳腺癌治疗的缓解有明显的提高。

三苯氧胺这一类的药物，作为雌激素受体的竞争抑制剂，它和雌激素竞争抑制雌激素受体，使得乳腺癌在没有雌激素的作用下，受到了抑制，影响了它的进展，影响了它的转移，使得患者的复发率下降，生存得到提高。

上个世纪的七八十年代，我们在卵巢功能抑制方面找到了一些药物，例如戈舍瑞林、亮丙瑞林，这些药物可以抑制卵巢的功能，导致雌激素水平下降，从而产生良好的治疗作用。

上个世纪的90年代左右，第三代芳香化酶抑制剂出现了。

第三代芳香化酶抑制剂的药理作用？除了卵巢以外，我们还有其它的组织脏器可以产生雌激素，这些雌激素仍然对乳腺癌的发生发展有着相当大的作用。例如肝脏组织、脂肪组织或肌肉组织，在芳香化酶的作用下，一些雄性激素转化成雌激素，会导致雌激素水平升高。 通过芳香化酶抑制剂，会使雌激素转化作用减弱或消失，雌激素水平进一步下降，早晚期乳腺癌的治疗水平得到明显的提高。

现在有三种不同作用途径的内分泌治疗药物，一类是雌激素受体拮抗剂：这一类药物主要用于早期或者晚期内分泌激素受体阳反应的病人，绝经前绝经后都可以使用。

另外一类是芳香化酶抑制剂：芳香化酶抑制剂是绝经以后激素受体阳性的患者常用的一类药物。这一类药物对于绝经以后的激素受体阳性的患者来讲，它的疗效要好于三苯氧胺的疗效。因此芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等药物，已经作为绝经以后一线治疗的标准药物。

另外一类药物是雌激素受体下调剂，这是在21世纪问世的药物，这个药物使我们多了一个治疗的手段，尤其是对于晚期解救治疗的患者来讲，可以得到九个月以上的缓解，部分晚期激素受体阳性的患者，又获得了一个治疗机会。

对于绝经前的早期乳腺癌患者，主要的药物还是三苯氧胺或者托瑞米芬等。对于一些高危的乳腺癌患者，或者是比较年轻同时又高危的患者，我们可能会考虑卵巢功能抑制，加芳香化酶抑制剂或三苯氧胺对这些患者进行治疗。对于绝经后的患者，我们主要是以第三代芳香化酶抑制剂为主。 

对于绝经后晚期乳腺癌出现了复发转移的患者，我们可能会选择一些药物如氟维司群雌激素受体下调剂对这些患者进行治疗，如果服用过三苯氧胺的，我们可以给患者换到芳香化酶抑制剂，如果有条件，我们一线也可以考虑使用雌激素受体下调剂，比如氟维司群等药物。

以前是围绕如何减少雌激素的产生，如何减少雌激素与雌激素受体的结合等方面来研究，现在我们围绕如何减少雌激素受体的量研究，最近有一些靶向治疗药和内分泌治疗药联合起来作用，可以进一步地提高疗效，但这一类的药物可能并不是常用的，它主要是在三线或者四线解救治疗发挥作用。

内分泌治疗药物，它是一个耐受性比较好的，可以长期使用的药物。如果我们按照医生的吩咐，按时定量服用，就可以使乳腺癌的复发和转移进一步下降，生存得到进一步的提高。但是这里有一个依从性的问题，如何按照我们治疗的计划一步一步的走下去，坚持服药，坚持治疗，这在内分泌治疗里是非常重要的。

这些药物的副作用，主要有两个方面：一是雌激素受体的拮抗剂，例如三苯氧胺、托瑞米芬主要在心血管或子宫内膜方面有一些不良作用。对于第三代芳香化酶抑制剂这一类的药物，它的主要的副作用可能在骨质代谢方面，但它对心血管、子宫的副作用明显少一些。 

我们应该充分的相信内分泌治疗对激素受体阳性乳腺癌患者的疗效。我们在做这些治疗的时候，一定要做到坚持、按时、定量服药，这样才能保证内分泌治疗的效果。

对于内分泌治疗我强调几点：一是要用对适应症，让绝经以后的患者有更多的获益，绝经前的患者不要用绝经后用的药物。比如说绝经前，在没有卵巢功能抑制的情况下使用芳香化酶抑制剂，这个适应症就错了。这种情况在一些地方还是存在的，并不是每一个人都很明白这些药物使用的适应症。

患者要知道绝经前的患者适用绝经前的药物，除非医生建议用卵巢功能抑制剂加上芳香化酶抑制剂，否则不要单独使用芳香化酶抑制剂。