分享：如何选择靶向药

肠癌目前众多靶向药，我们到底该如何选择，如何搭配联合使用效果最好呢？

一线治疗

在用药前，医生一定会看一下基因检测结果。如果基因检测报告显示：没有RAS 或者BRAF基因突变的话，则推荐选用化疗联合抗EGFR靶向药治疗。一般建议抗EGFR靶向药一定要在一线使用，因为后线使用的话，效果会大打折扣。

这个治疗效果如果不佳，则换一个化疗联合抗血管生成抑制剂，常用的是贝伐单抗。
 若患者不适合用抗EGFR靶向药，那就直接使用化疗联合抗血管生成抑制剂。在以上方案都没有效果的情况下，则换另一个化疗方案，同时换另一个抗血管生成抑制剂。

结直肠癌的化学通常选择多药联合，医生根据患者实际情况进行组合搭配。需要注意的是，肿瘤病灶发生在左侧与右侧的结直肠癌用药推荐是不同的，2019年最新CSCO指南更新如下：左侧病灶包括：降结肠、乙状结肠、直肠

右侧病灶包括：升结肠、横结肠、盲肠

左半RAS/RAF野生型患者

从经济/效益比考虑，两药化疗 西妥昔单抗作为转化和姑息一线治疗的I级推荐，含贝伐珠单抗方案作为II级推荐方案。

具体方案如下，

I级推荐方案（首选）：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗

II级推荐方案：FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐单抗；FOLFOXIRI±贝伐单抗

右半RAS/RAF野生型患者

以两药/三药±贝伐珠单抗为主；两药化疗 西妥昔单抗纳入II级推荐；姑息治疗仅推荐于使用贝伐珠单抗有禁忌的患者。

具体方案如下，

I级推荐方案（首选）：FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐单抗；FOLFOXIRI±贝伐单抗

II级推荐方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗；

二线治疗

在二线治疗中，我们有不同的抗血管生成抑制剂可以选择。

在一线时，我们就会选用贝伐单抗联合化疗，如果治疗无效的话，可以换一个化疗方案，继续选用贝伐单抗。当然，也可以在换一个化疗方案的同时换另一个靶向药，换成阿柏西普，或者是雷莫芦单抗。

三线及后线治疗

结直肠癌一线和二线的药物方案选择，通常是一些比较标准的化疗药和靶向药。

从三线治疗开始是属于后线治疗。后线治疗方案可以使用一些刚刚问世的口服化疗药，包括TAS-102，还有S-1（替吉奥）、瑞格菲尼或者一些免疫疗法，如派姆单抗（MSI-H）。

TAS-102TAS-102这个口服的化疗药，是trifluridine（一种核苷代谢抑制剂）和tipiracil（一种胸苷磷酸化酶抑制剂）的组合产品，用药很有要求，每四个星期为一个疗程，第一星期和第二个星期周一至周五服药，周六日均停药，第三星期和第四星期停药，然后开始下一周期。期间，如果患者没有RAS突变的话，可以联合帕尼单抗一起用，这个方案的前提是患者之前没有用过帕尼单抗。

替吉奥S-1（替吉奥）也是一种口服化疗药，属于氟尿嘧啶衍生物类，口服替吉奥胶囊80mg/m2/天，一天2次，于早饭后和晚饭后各服1次，连服14天，停药7天；

瑞戈非尼瑞格菲尼是一种口服的抗血管生成靶向药。是一种浅粉色椭圆形薄膜衣片，瑞戈非尼对于治疗肠癌的效果很好，能够明显的延长肠癌患者的总生存期。推荐剂量：推荐剂量为160mg（4片，每片含40mg瑞戈非尼），每日一次，于每一疗程的前21天口服，28天为一疗程。

免疫治疗如果患者经基因检测发现MSI-H的话，可以考虑使用免疫疗法。只想用单药就可以考虑使用派姆单抗，对于MSI-H的结直肠癌患者，派姆单抗有50%的机会率缩小肿瘤。 除了单药免疫治疗外，也可以考虑结合不同的免疫疗法，例如使用Nivolumab（纳武单抗）和Ipilimumab（伊匹单抗）联合，缩小肿瘤的机会是55%。

单用派姆单抗、纳武单抗联合伊匹单抗均已经获得FDA批准，用于MSI-H的结直肠癌患者的后续治疗，数据是比较成熟的。

拉罗替尼和恩曲替尼拉罗替尼和恩曲替尼是强效、口服、选择性原肌球蛋白激酶抑制剂，作用于TRKA、TRKB和 TRKC 激酶，已经获批于多种癌症，其中就包括结直肠癌，但需要检测出NTRK1/2/3基因融合突变，所以拉罗替尼和恩曲替尼也是后续治疗的一种选择。后线的治疗效果通常没有一线和二线治疗那么明显，但是也可以延长存活期。所以，如果我们可以选用不同的后线治疗方案，不同的药物轮换着使用，也可以延长寿命。

不耐受化疗肿么办？

另外，结直肠癌患者的预后因素必须要考虑，就是会影响治疗效果的情况，主要影响因素有：癌细胞远端转移、原发灶的位置、基因突变特征、之前用药的反应及时间间隔、患者的虚弱程度，都会影响治疗效果及药物方案的选择。

特别是身体比较虚弱，无法承担化疗副作用的患者，用药方案该怎么选择？一般建议如下：
①单一靶向药治疗，如无RAS基因突变，可选择西妥昔单抗或者帕尼单抗
②抗血管生成抑制剂不可以单一使用，必须要结合化疗一起使用，因此可以选择副作用小的化疗药联合靶向治疗，如伊立替康 贝伐单抗（或者西妥昔单抗）③单药免疫治疗，如MSI-H，选择派姆单抗