【科普】乳腺癌的外科治疗

我们知道乳腺癌是一个威胁女性健康的非常重要的一个恶性肿瘤。在乳腺癌的治疗里面，我们强调的是以外科手术为主的一个综合治疗。那么外科手术在乳腺癌治疗的发展历程中还是相当久远的。在一百多年前，美国的一个外科医生叫WilliamHalsted，他发明了乳腺癌根治术。

因为当时的乳腺癌都是肿块比较大，相对局部比较晚期，所以在切除的时候非常强调要把肿瘤要彻底切除干净。所以当时手术的要求就是要把整个的乳房，包含了肿瘤以及它下方的胸肌，还有腋窝淋巴结，做一个整块的切除。

那么在一百多年里面，人们逐渐认识到乳腺癌并不是靠这个手术就可以完全切干净的。所以到了上个世纪的四五十年代，人们开始意识到有一些相对小一点的肿块，可以做改良的根治术：乳房还是要切掉，腋窝要清扫，但是乳房下面的胸肌可以留下来。

到了七十年代，随着人们对乳腺癌认识得越来越清楚，知道了我们可以用一些药物来达到一个比较有效的控制。所以在七十年代初，就有很多的研究开始去比较保留乳房的手术和乳腺癌的根治手术之间是否可以达到一样的效果。

那么经过长期的随访，应该说大部分研究都经过了30年以上的随访，都也已经证明了在一些早期乳腺病人当中，做保留乳房的手术跟乳腺癌全部切除，也就是所谓的根治性手术，效果是完全一样的。在乳腺癌全乳切除后的病人里面，我们也越来越多地用到了一些乳房重建的技术。

因为乳腺癌对病人来说的话，要使乳房要拿掉，对其生活质量的影响还是相当大的。一个女性如果得了乳腺癌，一生当中她的形体有缺损，这会经常会提醒她，她是一个癌症的患者。所以如果能够通过一些乳房重建的技术，恢复形体的完整性，让她能够恢复生活的自信以及更为健康的一个心理状态，对生活质量提高是非常有帮助的。

所以在过去的一百多年时间里面，从乳腺癌根治术到改良根治术，到保留乳房的手术，再到我们在切除乳房的病人里面进行乳房重建的技术，说明我们对这个疾病本身认识是越来越深入的。

同时我们对不同的技术也是不断在完善，能够让患者在治疗肿瘤的同时，获得一个比较好的形体完整性和生活的自信。当然对于疾病的认识，我们可以用很多的数据来说话。

在一百多年前乳腺癌根治术发明的时候，大家觉得当时只有手术可以根治肿瘤。如果去看那些数据的话，打个比方，一百个乳腺癌病人里面接受这样一个根治性的手术，局部的复发率可以明显下降，控制在10%以下。但是她们的3年存活率可能达不到50%。

说明这个疾病单单靠手术治疗还是无法完全根治。所以到了五六十年代以后，人们开始使用一些化疗，到了七八十年代以后，我们认识到可能有一些内分泌治疗也是可以减少癌症复发转移的。

所以在对肿瘤的生物学行为能有一个非常深入的认识以后，手术可能会做得比原来更小，但同时患者的生活质量也能够得到更好的保障。那么这就是一个乳腺癌外科治疗的发展历程。接下去具体来谈一谈保留乳房的手术。

我们经常会面对一些病人的问题，说我得了乳腺癌是否一定要切除乳房。但事实上我们碰到的很多乳腺癌病人是不需要切除乳房的。我们认为有几个情况是符合保留乳房的这样一个指征的。

有一种情况是，肿块相对比较小，是局限在乳房的某一个位置，而其位置也是比较偏边上，而不是很靠近中央的。同时这个患者有一个比较明确的保留乳房的意愿，自己非常要求保留形体完整性。同时我们在术中、术后也去会化验一下肿瘤切缘，看我们有没有切干净。如果切缘是阴性的话，那么乳房保留下来也是安全的。

 那么另外我们还要求患者接受治疗，特别手术之后，保留乳房手术以后，还要接受放疗。所以符合这些条件的病人，我们认为是能够接受保留乳房治疗的。

我们再看一看有哪些病人可能是不适合保留乳房的。第一个当然是她肿瘤比较大，或者肿瘤不单单是在乳房的某一个部位，可能在乳房里面有好几个肿块，都是乳腺癌，肿瘤的分布比较广泛。那么这个就不适合保留乳房。 

另外如果在手术当中或者手术以后，病理切片发现我们切下来的周围的组织里面还是有肿瘤细胞，我们再去补充手术却还是没有切干净。

在这种情况下，也是不适合保留乳房的。当然这个患者如果在手术以后，不能接受比较规范的后续的辅助治疗，特别是放疗的话，保留乳房同样也是不安全的。

当然现在我们在保留乳房的同时，也会兼顾到一些整形的技术，因为有些病人的乳房可能切除一定量的组织以后——因为我们从肿瘤的角度来说，要切得更干净，你切得更干净的话，它的缺损的范围就比较大，它会导致手术以后乳房的外形就不好看了——所以我们在手术过程当中会用一些整形的技术，既能够实现保乳，把肿瘤切干净，又能够在保留乳房的同时，让乳房能够恢复它的一个美丽的一个外形，还能够达到一个对称的效果。

所以我们用叫“肿瘤整形”的技术，来开展保留乳房的治疗。有些情况下，我们可以用周围的一些腺体来充填原来肿瘤部位切除后导致的缺损。

有些情况下，如果这个病人乳房比较大，或者是有些下垂，我们可以用一些乳房缩小和提升的方法来实现保留乳房的手术。

所以我们有不同的技术来根据乳房的形态、根据肿瘤的位置，来用到每个病人的身上，让病人获得一个个性化的手术。我们在保留乳房以后，还会要求患者接受后续的辅助治疗，包括一些药物治疗和放疗。那这样的话，保乳病人的一个长期生存率，跟全部乳房切除的病人应该说是完全一样，没有任何的差别的。这就是我们现在采用了非常多的一个保乳治疗的手段。

另外一种现在用了很多的新的乳腺外科的一个治疗手段，就是在一些乳腺癌病人当中，她不得不切除乳房。

 前面我们提到过，她的肿块的可能范围相对更大一点、分布更广泛一点，或者这个病人不愿意保留乳房。当然还有现在我们用到的一些叫做遗传咨询基因检测的手段，发现这个病人可能得乳腺癌，她以后对侧乳房再得乳腺癌的风险要比正常人高很多，或者说这个病人有非常强的家族聚集的一个乳腺的一个情况，而她检测出来的基因也是有突变的。

在这种病人里面，可能越来越多地会考虑用预防性的乳房切除。所以在这些得了乳腺癌的病人，或者说有乳腺癌极高危因素的病人当中，在要切除乳房的同时，可以进行一个乳房再造。

也有一些病人因为乳腺癌，在之前已经切除了乳房，也可以通过乳房重建的技术来恢复它形体的外观。乳房重建的技术分很多种，我们从时间来说，一种就是在乳房切除的同时，我们给她做乳房的再造，这个叫即刻的乳房重建。另外一种是在乳房已经切除的情况下，过了一段时间，再进行乳房重建，我们一般称为延期乳房重建。所采用的方法也有很多种。

第一种，现在用的最多的是用假体进行乳房的重建，也就是用一种人工的材料，模拟出一个乳房的一个大致的外形，把这个假体放到乳房的皮瓣和肌肉后方，来塑造一个乳房的外形。当然这种假体重建有时候可以当场就放一个假体，而有些情况下，我们需要先放一个扩张的水囊，让肌肉表面的皮肤得到充分扩张以后，过一段时间再进行假体的置换。

那么我们还有一种比较常用的方法，就是用这个病人自己身上的组织进行乳房的重建。我们称为自体组织的乳房重建，组织的供体来源就很多了。比如说腹部，比如说一些中老年女性，下腹部有比较多的皮肤脂肪，我们可以把它移植过来，移植到胸前，做一个自体组织的重建。 这个自体组织也可以来自于背部、臀部、大腿，有很多地方，我们可以根据情况来决定哪些部位是比较适合用于做乳房重建的。

第三种情况就是一种把自体组织和假体进行联合的一个乳房重建。不同的病人用不同的重建方法，我们也是会根据患者的，首先是自己的意愿，她自己想用什么样的方法；

第二是根据患者自身的条件，比如说患者相对来说有点胖，组织比较多，那么这种情况下面可能会考虑用自己的组织；

第三还要结合患者的肿瘤治疗的情况。比如说这个病人明确要做术后放疗，或者说她以前乳腺癌治疗的过程当中，已经在胸壁接受过术后的辅助放疗，她要做延期的乳房重建，那么在这种情况下，我们会更多地推荐患者来使用自体来源的乳房重建。

所以不同的重建的技术的使用，我们会根据患者的肿瘤情况、既往的治疗情况、患者的自身身体形态、以及本人意愿，我们甚至于还要考虑到她有没有生育意愿，想不想还要生孩子，来决定用什么样的一个方法进行乳房的重建。

那么自体乳房重建和假体乳房重建，事实上还是有很多的一个差别。假体重建的话相对来说，手术时间较短，从技术上来说比较简单一些。当然如果两侧进行重建的话，用假体可能对称的效果会更好一些。

一侧做假体重建的话，它跟对侧的对称性可能就会有所欠缺。自体乳房重建的话，当然对手术来说会花更长的时间。手术以后患者需要有更长的恢复的时间，康复期会更长一些。但是只要重建是成功的、皮瓣愈合是良好的、血供也是好的，那么她将来乳房的外形就比较自然，比较柔软，质地也是跟自己对侧的乳房是比较接近的。

当然对于外科医生来说，要掌握这个技术，那就需要花更长的时间去学习。这个就是乳房重建在当今乳腺外科里面的应用。

最后我们来谈一谈乳腺癌手术以后患者需要注意的一些问题，这也是相当重要的。手术可能只需要一两个小时或者是几个小时的时间，但手术以后的康复训练对病人远期的一些恢复情况也是相当重要的。手术以后要注意的几点我想强调一下。

第一点，对于乳腺癌患者来说，毕竟她得的是肿瘤，不管接受了什么样的治疗，特别是保乳，包括重建的手术，在手术以后对肿瘤的随访还是一样要重视。所以要定期到外科医生这边接受专科的体格检查。对局部和区域的肿瘤有没有复发，要进行一个比较好的体格检查和评估，包括其他一些影像学的检查。

来看一看目前肿瘤是不是控制得比较良好，这个也是相当重要的。当然前面我们也强调过，无论接受任何一种外科治疗，要获得比较好的肿瘤的控制，对于后期的一些药物治疗，要听医生的话。

医生告诉你大概要吃几年，几年以后是不是要延长治疗，这些诊疗的意见对患者来说同样是相当重要的。 这个是手术以后要注意的第一个要点。

第二个要点是手术以后一些相关的并发症的管理。手术当然对身体来说是一个创伤，所以在手术以后有可能会发生各种各样的并发症。

有些并发症是手术以后的短期内发生的，包括出血感染，切口愈合不好；有些是远期发生的，比如说重建的时候，我们说用假体重建假体，周围就会形成一些包囊组织，包囊会让假体可能摸上去变硬，乳房可能会有些变形。特别是她如果还要接受放疗的话，这种发生的可能性就要更高一些。 

所以在一些并发症的管理上面，我们也同样提醒病人要及时的跟医生进行沟通。我们针对不同情况的并发症也会及时做出一些相关的处理。

第三个比较重要的要点是，在不管是保乳还是乳房重建以后，事实上要让手术过的乳房，包括对侧的乳房要变得更好看，或者说要变得更对称，我们后续有时候还要做一些所谓的改形的手术，也就是要做一些修补的手术。

因为有时候一次手术还不见得能够达到一个最终的美容。要做到一个比较对称的外观，比较自然的一个乳房的话，需要做一些后续的修整的手术。 这些修整的手术，包括对术侧乳房做一些脂肪的充填，对它的一些外形大小、下垂度做一些调整。

有时候在做乳房重建以后，我们还会建议病人可以考虑做乳头的重建。我们会用局部的皮肤组织卷起来，做一个乳头的外形。再过几个礼拜以后让病人去做纹身，做出一个比较自然的、有乳头乳晕的外形。还有对侧乳房的一些对称性的手术，也是在术后的改形的手术里面。

在这整个的一个改形的范畴里，包括很多种不同的手术方式，一般我们也会在制定手术方案的时候，比较完整清楚的告诉病人，你可能会面临多少次的手术，让这个病人有一个比较好的一个计划和预期，这样有助于患者在整个治疗过程当中有一个比较好的配合度。

这些就是我们认为在不同类型的乳腺癌手术以后，需要患者能够配合去注意的一些事项。