“肺常关爱”问答整理第二期

帕博利珠单抗，也就是大家说的K药，它的疗效就比化疗更好，但是如果是未知病人PD1状态下，那无论你是阳性也好，阴性也好，高表达也好，低表达，不表达也好，那免疫加化疗它的效果一定比单个用化疗更好，基本上就是一线的时候对驱动基因阴性的病人免疫加化疗是一个非常好的选择，而且这个疗效在总生存期比化疗的疗效有一个大幅度的疗效的改善，而且可以看到这样一个现象如果你把一线做化疗的病人到没有用免疫加化疗而只是化疗的病人后线交叉用免疫治疗它任然没有导致它的总生存能够和先用免疫加化疗一个更好的对比，这个信息告诉我什么呢，如果你有这个能力用免疫治疗，而且你想用免疫治疗，那就意味着你越早用你的获益就越多，你越迟用给病人带来的机会就越少，所以这个疗效会收到损失。n那第二个问题就是靶向药耐药以后可以用吗，那我们同样也知道驱动基因阳性的病人，如果我们用免疫治疗的疗效确实不如靶向治疗，甚至都不如化疗，以为以往的研究都告诉我们，药物耐药以后如果选择用化疗或者是靶向治疗，选择用免疫治疗单药免疫治疗，很多的研究都显示疗效不如化疗，所以驱动基因阳性的病人，用了靶向药耐药以后，不推荐病人用单药的免疫治疗，那单药不能用什么情况可以用呢？那从去年，今天报道的IMpower150的临床研究那这个研究，它就包扣了驱动基因阳性，驱动基因阴性的病人，这里有大概有11-12％，EGFR、ALK阳性的病人耐药以后用了这个化疗加免疫治疗再加抗血管生成治疗，和单纯化疗加抗血管治疗做比较，那这个做比较的亚组结果告诉我们，免疫联合这些治疗比靶向药耐药单纯使用化疗加抗血管有更好的疗效，所以，正是有了这些数据以后，我们现在这个国外也好国内也好在开展这方面临床试验，也就EGFR,ALK耐药以后 我一组病人用免疫加化疗，一组用化疗做比较那这个结果现在还没有，所以未来是不是阳性结果，但是从药物机制来看，可能会是一个阳性结果，所以我们现在在临床当中碰到靶向耐药的病人如果病人想用免疫治疗，不想放弃这个机会，我们会让病人，联合治疗，联合化疗，免疫联合抗血管生成，抗血管生成可以是贝伐珠单抗，或者是我们中国特有的小分子抗血管靶向药像安罗替尼这一类的药做联合，我们一期实验二期实验我们看到了这样一个联合是有比较的好的效果的，所以在免疫治疗的时代无论是不是阳性都不要放弃，所以作为晚期肺癌也好 早期肺癌也好，我们的常规治疗手段，化疗，靶向，免疫，你把这些抗肿瘤的手段很好的排兵布阵合理的使用 全场的管理，病人一定比不这样做活的更好更长。"],[20,"n","linespacing:"115""],[20,"n2.手术一个月了，接下来复查时间怎么安排？有问题就复查还是按时复查？（小颖）nn这个问题事实上是很多病人会经常问的，特别是一个得了肺癌又做了手术，等于他才接触到这个疾病，对这个疾病不是很了解，当手术结束以后他总会想，我这么晚期？都得了癌症了？我还能活多久？我怎么办？尽管我们做的都是早期手术，我们都说手术以后病人得的是早期肺癌，我们讲特别是毛玻璃小结节那种肺癌，看完以后就治愈了，但是很多病人一旦得了这个诊断以后，他就觉得自己缺了什么，他总觉得自己将来就活不长了。n真正的像早期肺癌，手术以后，大多数病人是可以治愈的，但是确实有少部分人会复发转移 ，所以我们常常要求坐过手术的病人，每3-5个月就做一次复查，做个复查，做个体检，一般来说复查什么呢，做CT，验血，血的肿瘤指标，看看他有什么变化，，做CT就看看他有没有转移啊，新病灶啊，两年以后一般是要求半年复查一次，五年以后一般是每年复查一次，基本上检查流程就是这么操作的。nn3.体检发现肺部有阴影，淋巴结也有肿大，医生怀疑已经转移了，医生建议接下来去病理确诊，想了解一下取病理需要手术吗？nn如果说肺部有阴影，只有淋巴结有肿大，那说明可能还是个局部晚期的肺癌，还没有到晚期，至于是不是真的没有到晚期，还需要做一个全身的影像学检查，包括全身ct或者是petct，可以知道到底是局部晚期还是晚期了，要确诊的话一定是要有病理的，至于病理怎么做的，刚刚我也说了，如果是外周型的，可以做肺穿刺，如果是中央型的，可以做支气管镜，如果有肿大的淋巴结且这个淋巴结是锁骨上的，颈部的淋巴结，那就简单了，我们只需要做颈部的淋巴结进行穿刺活检，就可以取到这个病理，至于手术，如果你说的传统意义上的手术，作为晚期的患者尽可能不要做这种创伤性很大的手术，因为手术意味着要麻醉要开刀，常常作为诊断来讲，这个代价太大了，一般来讲我们不会做这么大一个手术为了一个诊断，所以常常是通过一些微创的的办法，穿刺，气管镜可能就能解决问题，比如有的病人还有胸水，我们可以通过胸腔积液来抽取以后也可以拿到病理，也有人做这种微创手术，但是这是万不得已的情况下，是在没有办法取到病理的情况下可以采取手术的方式也是无可奈何的一种选择吧。nn4.基因检测结果为阴性，全阴性，医生说没有靶向药可以吃，我们应该怎么办？nn这个问题有点大，我不知道他是早期的，中期的还是晚期的，如果是一个早期的肺癌，基因检测阴性，也不需要做任何治疗，如果是一期的，那就开完刀什么事也没有了，但是如果你是一个晚期的，那如果基因检测是阴性的，那我刚刚也说过，驱动基因阴性的病人和驱动基因阳性的病人，他的治疗策略是不一样的，阳性的病人我们可以用靶向药物，那如果是阴性的病人，那可能意味着这个靶向药物可能对他没有什么机会，治疗可能主要靠的是化疗甚至呢现在像抗血管药物，特别是像贝伐单抗这种在一线使用的话 那它也是标准治疗，它可以让化疗的疗效提高，基本上翻倍的提高，有条件的病人可以化疗联合抗血管生成治疗，再有条件的病人可以用免疫治疗，如果pd1大于50%这类的病人，对化疗比较排斥的话，可以利用单药的免疫治疗可以同样达到比化疗更好的这样一个效果，所以呢，免疫治疗对于驱动基因阴性的这部分病人，他是她的有事，反而它是对驱动基因阳性的这部分病人常常一线想用免疫治疗常常都不如化疗的疗效所以呢，这些就是免疫治疗的特点，到了二线三线的时候的话，如果没有更标准的治疗的时候，我们常常用多靶点的抗血管小分子生成药物，比如说像安罗替尼这类型的药物，他也是三线的一个标准治疗，这个这时候无论他是腺癌也好还是鳞癌，是有基因突变也好还是没有驱动基因突变，我们国家的药监局批准他都是比不治疗的效果要好。nn5.您好，史主任，请问腺癌脑转骨转前的主要症状和应该注意的事项，谢谢nn这个问题个很难说，脑转移也好骨转移也好，它的症状可以千变万化，有很多病人还可以没有症状，等到有症状了就变得很严重了，作为一个脑转移的病人，他最长有的症状是头晕头痛或者是出现语言方面的问题或者是肢体方面的障，这个可能是一个常有的症状，那骨转移的话也有很多病人上来是没有症状的，检查才发现的这个时候如果有症状的话最多见的可能就是疼痛，疼痛是他常发生的症状，很多是通过疼痛来检查核磁共振从而发现骨转了，也有很多是通过脑部症状做脑部核磁发现的脑转移，其实很多病人就是常规检查之后，他并没有任何症状的，所以说应该注意什么，一旦诊断是肺癌的病人，甚至是诊断是肿瘤的病人，这些全面的检查包括脑部的检查ct 核磁共振 骨扫描都要在某一个时段，一旦发现有这些问题，可以提早去干预，提早采取一些治疗的措施。nn6.服用安罗替尼三个疗程，cea降低到6.5，说明杀死了一部分肿瘤了吗？nn不管你是用安罗替尼也好还是其他的治疗方式也好，我们判断这个治疗是否有效都是通过影像学的检查还有病人的症状，比如说他原来的疼痛，呼吸苦难，咳嗽通过我们治疗之后，这些症状都得到了改善，那我们就认为他可能是从这个治疗获益了，另外我们需要知道他好的程度，可能需要做影像学的检查，比如说做ct 做核磁共振，我们一看这个检查原来的肿瘤缩小了，消失了，那我们肯定说这个病人从治疗中获益了，病人也会有信心，我们也会对治疗比较满意，肿瘤指标也是我们的一个参考，比如说像cea，他本来很高的，通过治疗以后，cea明显下降了，绝大部分情况下，他的治疗是有效的。这些呢？都是我们判断肿瘤有效没效的一个手段。总的来说常常是综合判断，不是靠单一的指标来判断的，降了不一定说疗效就好，只能说大多数情况是这样子nn7.吃靶向药的同时还需要服用别的药吗？能延缓耐药时间的有没有？抗血管生成可以延缓耐药吗？nn目前来说，驱动基因阳性的病人标准的治疗方式是单用靶向药物，除了个别的靶点比如说是BRAFv600的突变，那他单一的靶向药物不行，他就是达拉非尼加上曲美替尼，两个联合这个病人会有更好的效果，一般情况下，能单药还是尽量单药，因为任何一个联合都会增加副作用，增加病人的经济负担，如果确实联合比单药更好的情况下，那我们也不排除联合治疗，所以总体靶向治疗还是以单药为准，近年来也有很多研究表明靶向治疗联合化疗，或者联合抗血管生成治疗确实看到了比单用靶向治疗有更好的效果，有更长的肿瘤缓解时间，那是不是意味着我们所有的病人都要改变这样一个策略，从我们专家的一些相互的讨论，研究包括专家共识的话也不是所有的病人都需要联合治疗，只能说个体的病人之间需要做一个选择，绝大多数情况下认为单药的情况下也可以达到一个很好的治疗目的，不联合的话主要是考虑到是不是能延长患者的总生存期，是不是不会因为联合带来副作用很大的增加，如果这些问题都能得到解决的话，可能联合是比单药更好的选择，考虑到综合因素，大多数人还是以单药为主，少部分人需要联合治疗，总的来讲联合会延长患者的耐药时间，但是联合也会增加患者的毒副作用，这是一把双刃剑，需要我们怎么去平衡，需要医生和患者之间做一个非常好的沟通和一个非常好的评估，做出一个正确的选择nnn8.因为高血压的原因，安罗替尼从12mg减量到10mg，会不会影响到疗效，对耐药期能延长还是缩短？耐药后再做基因检测发现突变吃其他药是否有效？nn关于安罗替尼引起高血压的问题，确实想这个抗血管生成药物他的副作用里面有一个特有的就是血压升高甚至有一部分病人还会出现蛋白尿，血压升高其实很多时候从我们的 临床研究和临床观察来看，我们也看到了，用到了这个靶向药以后，如果病人有这种血压升高的常常这个疗效也会更好，所以在治疗过程中如果出现了高血压这种情况不要随随便便就把药给停掉，可能就把一个很好疗效的药给浪费掉了，一般来讲我们遇到血压升高的这种情况尽可能不做减量的这种而是采取一些服用降压药的办法来把它控制住，可能可以更好的保证疗效，如果通过一系列的举措，降压药也服用了，也很标准的降压治疗以后。仍然血压控制不好的话，适当的减量也可以试试，但是像这类的靶向药，他其实有时候不管减量不减量，他的副作用还是依然存在的那要是一定要用这个药又对这个血压高有一定的顾虑的话，那适当的减量还是可以的，一般来说，如果对于靶向药物敏感的病人如果对于毒副作用不能耐受的情况下，很多研究告诉我们其实减量并没有减效，甚至效果还有可能更好，所以这不部分的患者可能相比较没有副作用的这部分患者，还不差于那些不减量的病人，所以对于这一点可能不需要太过担心减药过后会缩短耐药期这类型的问题。n要看你耐药后发生了什么样的突变，如果是服用之前的靶向药对应的突变一般来说也不会太好，如果发生新的突变，比如说你之前是egfr的突变，在用一代tki或者二代tki耐药之后发现了有790m突变，这个时候用三代的泰瑞沙，那可能病人会获得非常好的疗效，所以针对这个问题要看产生的不同耐药突变选不同的药物还可能会更有效。nn9.PET-CT能查出骨转移吗？（陈肖）n这个答案是非常肯定的。跟骨扫描比起来，PET-CT查骨转移可能比骨扫描能够更加准确地看出骨转移。因为PET-CT是利用糖代谢，肿瘤组织对摄取是高代谢，所以就凝聚就更明显，更容易发现转移灶，更容易发现肿瘤的部位。所以对骨转移来讲，PET-CT应该是非常好的一个手段。但是，是不是所有怀疑骨转移的病人都要做PET-CT呢？常常还是要考虑到性价比。毕竟做一个同位素的骨扫描只要五百到六百块，但是为了检测一个骨转移用PET-CT可能就是六千七千块。所以这个时候要考虑一下性价比。你是为了单纯看骨转移去做PET-CT呢，还是顺便，通过全身检查把骨转移也看一下。这个时候可能PET-CT的性价比更好一点。如果单单去看骨转移，用这么昂贵的代价，而丢掉简单的便宜的骨扫描的话，有点杀鸡用宰牛刀的形式了，所以可能还是根据个人的情况来具体去选择吧。nn10.met扩增，克挫替尼耐药后有什么药可用？哪些药物入脑？如果做过化疗，靶点会不会被改变，会不会出现新的靶点？（陈肖）n这是个不太好回答的问题。一般来讲，中国的药监局还没有一个专门针对MET的获批的靶向药物，但是一些临床研究发现，对于MET扩增或者MET突变，克唑替尼是有一定的效果的，但是疗效相对于ALK和ROS1来讲，还是非常有限的，大概30%左右。而且MET扩增分为低中高，对于低中的常常效果不好，对于高拷贝速的met扩增可能克唑替尼有一定的疗效。但是起效的时间一般也就五个月六个月七八个月，所以met通路上现在有很多研究，但还在一期二期的过程中，比如INC280，还有卡博替尼、沃利替尼也都针对met有一些研究，但是疗效不温不火不冷不热，说没效果也有效果，说效果好到哪里去呢，也一般。今年在美国开的ASCO肿瘤 大会上，有一个新型的治疗叫双抗的抑制剂，既能抑制EGFR又能抑制met的药物叫GNG375，双抗体的抑制剂，这个药物在met突变和多靶点的耐药，能看到30%多的疗效，这样的药物还在做一期的临床。据我所知，这种药马上准备在中国开展相应的临床试验。我相信这样的药物未来可能也会不知道能不能走到我们的临床实践。另外在今年ASCO上也报道了一个叫U31402的针对HER3的抗体偶联的化合物，这种化合物对各种耐药，包括met突变和扩增这样的病人，也能看到将近30%的疗效。所以未来这些药物也都在研制当中。至于能不能入脑，只要有效，就可以入脑。所以这些可能就是这些药的特点。n做过化疗靶点会不会被改变，一般来讲，化疗过的病人的靶点改变是比较少的，靶向药物用过之后会导致靶点发生改变。如果化疗就能改变靶点是个普遍现象的 ，那我们就会对有基因突变的人，可能一线用和二线用靶向药，疗效会完全不一样。从我们以往看到的10个化疗和靶向的临床试验当中，一线化疗和一线靶向的最后OS都可以告诉我们，改变的概率不是非常明显。所以靶向会改变靶点，化疗常常还好。"]]">

1.什么时候可以选择免疫和化疗，靶向药耐药后可以上吗？

答：这个问题我觉得是一个很好的问题，因为我们有了免疫治疗时代以后，就多了一个治疗肺癌的武器，但是什么时候用免疫治疗，什么时候用免疫治疗，它是单用好，还是联合好，是一线好，还是二线好，怎么使用免疫治疗这两年来我们医生也在不断探索 那目前基本上达成一个共识，如果你是一个初次的，没有驱动基因突变的，阳性的，晚期非小细胞肺癌，包括鳞癌，包括腺癌，那这个时候如果你去做PD-L1的检测，如果表达结果大于等于百分之五十的，那你用单药的PD1抗体 一般国内上批的就是帕博利珠单抗，也就是大家说的K药，它的疗效就比化疗更好，但是如果是未知病人PD1状态下，那无论你是阳性也好，阴性也好，高表达也好，低表达，不表达也好，那免疫加化疗它的效果一定比单个用化疗更好，基本上就是一线的时候对驱动基因阴性的病人免疫加化疗是一个非常好的选择，而且这个疗效在总生存期比化疗的疗效有一个大幅度的疗效的改善，而且可以看到这样一个现象如果你把一线做化疗的病人到没有用免疫加化疗而只是化疗的病人后线交叉用免疫治疗它任然没有导致它的总生存能够和先用免疫加化疗一个更好的对比，这个信息告诉我什么呢，如果你有这个能力用免疫治疗，而且你想用免疫治疗，那就意味着你越早用你的获益就越多，你越迟用给病人带来的机会就越少，所以这个疗效会收到损失。

那第二个问题就是靶向药耐药以后可以用吗，那我们同样也知道驱动基因阳性的病人，如果我们用免疫治疗的疗效确实不如靶向治疗，甚至都不如化疗，以为以往的研究都告诉我们，药物耐药以后如果选择用化疗或者是靶向治疗，选择用免疫治疗单药免疫治疗，很多的研究都显示疗效不如化疗，所以驱动基因阳性的病人，用了靶向药耐药以后，不推荐病人用单药的免疫治疗，那单药不能用什么情况可以用呢？那从去年，今天报道的IMpower150的临床研究那这个研究，它就包扣了驱动基因阳性，驱动基因阴性的病人，这里有大概有11-12％，EGFR、ALK阳性的病人耐药以后用了这个化疗加免疫治疗再加抗血管生成治疗，和单纯化疗加抗血管治疗做比较，那这个做比较的亚组结果告诉我们，免疫联合这些治疗比靶向药耐药单纯使用化疗加抗血管有更好的疗效，所以，正是有了这些数据以后，我们现在这个国外也好国内也好在开展这方面临床试验，也就EGFR,ALK耐药以后 我一组病人用免疫加化疗，一组用化疗做比较那这个结果现在还没有，所以未来是不是阳性结果，但是从药物机制来看，可能会是一个阳性结果，所以我们现在在临床当中碰到靶向耐药的病人如果病人想用免疫治疗，不想放弃这个机会，我们会让病人，联合治疗，联合化疗，免疫联合抗血管生成，抗血管生成可以是贝伐珠单抗，或者是我们中国特有的小分子抗血管靶向药像安罗替尼这一类的药做联合，我们一期实验二期实验我们看到了这样一个联合是有比较的好的效果的，所以在免疫治疗的时代无论是不是阳性都不要放弃，所以作为晚期肺癌也好 早期肺癌也好，我们的常规治疗手段，化疗，靶向，免疫，你把这些抗肿瘤的手段很好的排兵布阵合理的使用 全场的管理，病人一定比不这样做活的更好更长。

2.手术一个月了，接下来复查时间怎么安排？有问题就复查还是按时复查？

答：这个问题事实上是很多病人会经常问的，特别是一个得了肺癌又做了手术，等于他才接触到这个疾病，对这个疾病不是很了解，当手术结束以后他总会想，我这么晚期？都得了癌症了？我还能活多久？我怎么办？尽管我们做的都是早期手术，我们都说手术以后病人得的是早期肺癌，我们讲特别是毛玻璃小结节那种肺癌，看完以后就治愈了，但是很多病人一旦得了这个诊断以后，他就觉得自己缺了什么，他总觉得自己将来就活不长了。

真正的像早期肺癌，手术以后，大多数病人是可以治愈的，但是确实有少部分人会复发转移 ，所以我们常常要求坐过手术的病人，每3-5个月就做一次复查，做个复查，做个体检，一般来说复查什么呢，做CT，验血，血的肿瘤指标，看看他有什么变化，，做CT就看看他有没有转移啊，新病灶啊，两年以后一般是要求半年复查一次，五年以后一般是每年复查一次，基本上检查流程就是这么操作的。

3.体检发现肺部有阴影，淋巴结也有肿大，医生怀疑已经转移了，医生建议接下来去病理确诊，想了解一下取病理需要手术吗？

答：如果说肺部有阴影，只有淋巴结有肿大，那说明可能还是个局部晚期的肺癌，还没有到晚期，至于是不是真的没有到晚期，还需要做一个全身的影像学检查，包括全身ct或者是petct，可以知道到底是局部晚期还是晚期了，要确诊的话一定是要有病理的，至于病理怎么做的，刚刚我也说了，如果是外周型的，可以做肺穿刺，如果是中央型的，可以做支气管镜，如果有肿大的淋巴结且这个淋巴结是锁骨上的，颈部的淋巴结，那就简单了，我们只需要做颈部的淋巴结进行穿刺活检，就可以取到这个病理，至于手术，如果你说的传统意义上的手术，作为晚期的患者尽可能不要做这种创伤性很大的手术，因为手术意味着要麻醉要开刀，常常作为诊断来讲，这个代价太大了，一般来讲我们不会做这么大一个手术为了一个诊断，所以常常是通过一些微创的的办法，穿刺，气管镜可能就能解决问题，比如有的病人还有胸水，我们可以通过胸腔积液来抽取以后也可以拿到病理，也有人做这种微创手术，但是这是万不得已的情况下，是在没有办法取到病理的情况下可以采取手术的方式也是无可奈何的一种选择吧。

4.基因检测结果为阴性，全阴性，医生说没有靶向药可以吃，我们应该怎么办？

答：这个问题有点大，我不知道他是早期的，中期的还是晚期的，如果是一个早期的肺癌，基因检测阴性，也不需要做任何治疗，如果是一期的，那就开完刀什么事也没有了，但是如果你是一个晚期的，那如果基因检测是阴性的，那我刚刚也说过，驱动基因阴性的病人和驱动基因阳性的病人，他的治疗策略是不一样的，阳性的病人我们可以用靶向药物，那如果是阴性的病人，那可能意味着这个靶向药物可能对他没有什么机会，治疗可能主要靠的是化疗甚至呢现在像抗血管药物，特别是像贝伐单抗这种在一线使用的话 那它也是标准治疗，它可以让化疗的疗效提高，基本上翻倍的提高，有条件的病人可以化疗联合抗血管生成治疗，再有条件的病人可以用免疫治疗，如果pd1大于50%这类的病人，对化疗比较排斥的话，可以利用单药的免疫治疗可以同样达到比化疗更好的这样一个效果，所以呢，免疫治疗对于驱动基因阴性的这部分病人，他是她的有事，反而它是对驱动基因阳性的这部分病人常常一线想用免疫治疗常常都不如化疗的疗效所以呢，这些就是免疫治疗的特点，到了二线三线的时候的话，如果没有更标准的治疗的时候，我们常常用多靶点的抗血管小分子生成药物，比如说像安罗替尼这类型的药物，他也是三线的一个标准治疗，这个这时候无论他是腺癌也好还是鳞癌，是有基因突变也好还是没有驱动基因突变，我们国家的药监局批准他都是比不治疗的效果要好。

5.史主任，请问腺癌脑转骨转前的主要症状和应该注意的事项？谢谢

答：这个问题个很难说，脑转移也好骨转移也好，它的症状可以千变万化，有很多病人还可以没有症状，等到有症状了就变得很严重了，作为一个脑转移的病人，他最长有的症状是头晕头痛或者是出现语言方面的问题或者是肢体方面的障，这个可能是一个常有的症状，那骨转移的话也有很多病人上来是没有症状的，检查才发现的这个时候如果有症状的话最多见的可能就是疼痛，疼痛是他常发生的症状，很多是通过疼痛来检查核磁共振从而发现骨转了，也有很多是通过脑部症状做脑部核磁发现的脑转移，其实很多病人就是常规检查之后，他并没有任何症状的，所以说应该注意什么，一旦诊断是肺癌的病人，甚至是诊断是肿瘤的病人，这些全面的检查包括脑部的检查ct 核磁共振 骨扫描都要在某一个时段，一旦发现有这些问题，可以提早去干预，提早采取一些治疗的措施。

6.服用安罗替尼三个疗程，cea降低到6.5，说明杀死了一部分肿瘤了吗？

答：不管你是用安罗替尼也好还是其他的治疗方式也好，我们判断这个治疗是否有效都是通过影像学的检查还有病人的症状，比如说他原来的疼痛，呼吸苦难，咳嗽通过我们治疗之后，这些症状都得到了改善，那我们就认为他可能是从这个治疗获益了，另外我们需要知道他好的程度，可能需要做影像学的检查，比如说做ct 做核磁共振，我们一看这个检查原来的肿瘤缩小了，消失了，那我们肯定说这个病人从治疗中获益了，病人也会有信心，我们也会对治疗比较满意，肿瘤指标也是我们的一个参考，比如说像cea，他本来很高的，通过治疗以后，cea明显下降了，绝大部分情况下，他的治疗是有效的。这些呢？都是我们判断肿瘤有效没效的一个手段。总的来说常常是综合判断，不是靠单一的指标来判断的，降了不一定说疗效就好，只能说大多数情况是这样子。

7.吃靶向药的同时还需要服用别的药吗？能延缓耐药时间的有没有？抗血管生成可以延缓耐药吗？

答：目前来说，驱动基因阳性的病人标准的治疗方式是单用靶向药物，除了个别的靶点比如说是BRAFv600的突变，那他单一的靶向药物不行，他就是达拉非尼加上曲美替尼，两个联合这个病人会有更好的效果，一般情况下，能单药还是尽量单药，因为任何一个联合都会增加副作用，增加病人的经济负担，如果确实联合比单药更好的情况下，那我们也不排除联合治疗，所以总体靶向治疗还是以单药为准，近年来也有很多研究表明靶向治疗联合化疗，或者联合抗血管生成治疗确实看到了比单用靶向治疗有更好的效果，有更长的肿瘤缓解时间，那是不是意味着我们所有的病人都要改变这样一个策略，从我们专家的一些相互的讨论，研究包括专家共识的话也不是所有的病人都需要联合治疗，只能说个体的病人之间需要做一个选择，绝大多数情况下认为单药的情况下也可以达到一个很好的治疗目的，不联合的话主要是考虑到是不是能延长患者的总生存期，是不是不会因为联合带来副作用很大的增加，如果这些问题都能得到解决的话，可能联合是比单药更好的选择，考虑到综合因素，大多数人还是以单药为主，少部分人需要联合治疗，总的来讲联合会延长患者的耐药时间，但是联合也会增加患者的毒副作用，这是一把双刃剑，需要我们怎么去平衡，需要医生和患者之间做一个非常好的沟通和一个非常好的评估，做出一个正确的选择

8.因为高血压的原因，安罗替尼从12mg减量到10mg，会不会影响到疗效，对耐药期能延长还是缩短？耐药后再做基因检测发现突变吃其他药是否有效？

答：关于安罗替尼引起高血压的问题，确实想这个抗血管生成药物他的副作用里面有一个特有的就是血压升高甚至有一部分病人还会出现蛋白尿，血压升高其实很多时候从我们的 临床研究和临床观察来看，我们也看到了，用到了这个靶向药以后，如果病人有这种血压升高的常常这个疗效也会更好，所以在治疗过程中如果出现了高血压这种情况不要随随便便就把药给停掉，可能就把一个很好疗效的药给浪费掉了，一般来讲我们遇到血压升高的这种情况尽可能不做减量的这种而是采取一些服用降压药的办法来把它控制住，可能可以更好的保证疗效，如果通过一系列的举措，降压药也服用了，也很标准的降压治疗以后。仍然血压控制不好的话，适当的减量也可以试试，但是像这类的靶向药，他其实有时候不管减量不减量，他的副作用还是依然存在的那要是一定要用这个药又对这个血压高有一定的顾虑的话，那适当的减量还是可以的，一般来说，如果对于靶向药物敏感的病人如果对于毒副作用不能耐受的情况下，很多研究告诉我们其实减量并没有减效，甚至效果还有可能更好，所以这不部分的患者可能相比较没有副作用的这部分患者，还不差于那些不减量的病人，所以对于这一点可能不需要太过担心减药过后会缩短耐药期这类型的问题。

要看你耐药后发生了什么样的突变，如果是服用之前的靶向药对应的突变一般来说也不会太好，如果发生新的突变，比如说你之前是egfr的突变，在用一代tki或者二代tki耐药之后发现了有790m突变，这个时候用三代的泰瑞沙，那可能病人会获得非常好的疗效，所以针对这个问题要看产生的不同耐药突变选不同的药物还可能会更有效。

9.PET-CT能查出骨转移吗？

答：这个答案是非常肯定的。跟骨扫描比起来，PET-CT查骨转移可能比骨扫描能够更加准确地看出骨转移。因为PET-CT是利用糖代谢，肿瘤组织对摄取是高代谢，所以就凝聚就更明显，更容易发现转移灶，更容易发现肿瘤的部位。所以对骨转移来讲，PET-CT应该是非常好的一个手段。但是，是不是所有怀疑骨转移的病人都要做PET-CT呢？常常还是要考虑到性价比。毕竟做一个同位素的骨扫描只要五百到六百块，但是为了检测一个骨转移用PET-CT可能就是六千七千块。所以这个时候要考虑一下性价比。你是为了单纯看骨转移去做PET-CT呢，还是顺便，通过全身检查把骨转移也看一下。这个时候可能PET-CT的性价比更好一点。如果单单去看骨转移，用这么昂贵的代价，而丢掉简单的便宜的骨扫描的话，有点杀鸡用宰牛刀的形式了，所以可能还是根据个人的情况来具体去选择吧。

10.met扩增，克挫替尼耐药后有什么药可用？哪些药物入脑？如果做过化疗，靶点会不会被改变，会不会出现新的靶点？

答：这是个不太好回答的问题。一般来讲，中国的药监局还没有一个专门针对MET的获批的靶向药物，但是一些临床研究发现，对于MET扩增或者MET突变，克唑替尼是有一定的效果的，但是疗效相对于ALK和ROS1来讲，还是非常有限的，大概30%左右。而且MET扩增分为低中高，对于低中的常常效果不好，对于高拷贝速的met扩增可能克唑替尼有一定的疗效。但是起效的时间一般也就五个月六个月七八个月，所以met通路上现在有很多研究，但还在一期二期的过程中，比如INC280，还有卡博替尼、沃利替尼也都针对met有一些研究，但是疗效不温不火不冷不热，说没效果也有效果，说效果好到哪里去呢，也一般。今年在美国开的ASCO肿瘤 大会上，有一个新型的治疗叫双抗的抑制剂，既能抑制EGFR又能抑制met的药物叫GNG375，双抗体的抑制剂，这个药物在met突变和多靶点的耐药，能看到30%多的疗效，这样的药物还在做一期的临床。据我所知，这种药马上准备在中国开展相应的临床试验。我相信这样的药物未来可能也会不知道能不能走到我们的临床实践。另外在今年ASCO上也报道了一个叫U31402的针对HER3的抗体偶联的化合物，这种化合物对各种耐药，包括met突变和扩增这样的病人，也能看到将近30%的疗效。所以未来这些药物也都在研制当中。至于能不能入脑，只要有效，就可以入脑。所以这些可能就是这些药的特点。

做过化疗靶点会不会被改变，一般来讲，化疗过的病人的靶点改变是比较少的，靶向药物用过之后会导致靶点发生改变。如果化疗就能改变靶点是个普遍现象的 ，那我们就会对有基因突变的人，可能一线用和二线用靶向药，疗效会完全不一样。从我们以往看到的10个化疗和靶向的临床试验当中，一线化疗和一线靶向的最后OS都可以告诉我们，改变的概率不是非常明显。所以靶向会改变靶点，化疗常常还好。