放射治疗
平常大家都说「放化疗」，久而久之，很多人下意识地将「放疗」与「化疗」混为一谈，事实真是如此吗？
乳房下面就是心脏和肺部，放疗射线会对这两个器官造成伤害，甚至引发第二癌吗？
从确定到真正开始放疗，还需经过一系列流程，有时候碰到医院设备安排紧缺，甚至要等待更长时间，会延误病情吗？......
为解开大家在放射治疗期间的种种疑惑，消除部分姐妹「谈射线色变」的恐惧，我们特地邀请了复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心主任医师俞晓立教授，来讲讲其中蕴含的科学之道。
放疗与化疗的「一字之差」
其实，放疗和化疗相差甚远，是两种完全不同的治疗手段。
化疗：是用化疗药物，以静脉或口服的方法，于患者体内进行系统治疗，也就是我们经常说的全身治疗。
放疗：它的治疗手段和手术一样，属于局部治疗的一种方式。
部分放疗病人常问：
放疗照射乳腺会不会头发掉呢？
我想是她们把放疗跟化疗混为一谈了。其实，放疗是不会掉头发的，因为放疗射线只是作用在乳腺这个特定的区域，它的副作用只可能会有一些急性的或者晚期的局部损伤。
放疗「治癌」的两个杀手锏
放疗射线能够破坏肿瘤细胞里面最关键的成分「DNA」。DNA被破坏后，会引起很多种不同的细胞死亡，像凋亡、坏死、吞噬或是衰老，而最重要的叫做细胞有丝分裂的失败。
放疗射线破坏肿瘤细胞DNA，其实是打断了肿瘤细胞的DNA链，肿瘤细胞受到这种损伤，它会自动开始修复。
但很多时候修复地并不是那么精确，一旦产生了错误的修复，肿瘤细胞在传代（分裂繁殖）时会把错误传下去，这将会大大削弱肿瘤细胞的生存能力。
所以，隔几代后，这些肿瘤细胞就自然而然地死掉了
像我们现在用的光子放疗，基本上是使用低剂量射线以「有丝分裂失败为主」来杀死肿瘤细胞。
不过我们现在同样有很多高剂量的方法，比如大分割治疗，我们专业术语叫做立体定向放射治疗。
它用大剂量的射线一次或者多次（个位数）就能完成。
不过这种方式倒不一定是以有丝分裂失败杀灭肿瘤细胞，更可能是因为肿瘤细胞接收到高剂量射线后的坏死。
说到这里我想讲讲现在放疗领域很火的「远隔效应」。
它指的是把主要病灶打掉后，转移病灶在没有任何治疗的情况下有可能会缩小。
出现这种现象的原因可能是：主要病灶在接受放疗后，产生了一些炎症因子，或者其他反应，然后作用到了靶病灶上面，让靶细胞有一些免疫治疗的功能。
主要病灶→（接受放疗）→产生炎症因子→作用到靶病灶→靶细胞产生某些免疫治疗功能
这个疗效很神奇，现在已经在研究当中了。
总的来说，放疗杀灭癌细胞：
一个是癌细胞有丝分裂失败后的杀灭，一个是癌细胞受到高剂量射线后的杀灭。
放疗是一把钝刀子，它无法即刻杀灭肿瘤细胞，但可以让肿瘤细胞慢慢死亡。
要是放疗像手术一样，一刀切除，癌细胞就没有了，那该多好啊！
我十分理解上面患者的这种想法，但有时候是不太现实的。
因为：放疗要慢慢隔几代以后，病灶才能看到明显缩小。
我这样解释，大家可能也就明白——为什么医生会要你2到3个月以后再去复查。所以说，不是放疗结束病灶就马上没有了，它其实是一个逐渐杀灭肿瘤细胞的过程。
保乳、根治术后的「放疗决策」
一般来说，我们会把手术后的乳腺癌患者分为两大类，一类是保乳术后的，另一类是根治术后的。
基本上保乳术后的病人都需要放疗，但因为乳腺癌的复发风险分低级别、中级别和高级别。
低级别里（像导管原位癌）是否存在某些情况可以豁免放疗，专业界也有很多争议。不过对保乳术后的浸润性乳腺癌患者来说，我们基本上是建议做术后放疗。
◢ 某些低危复发的保乳患者，可以不用放疗
针对低危复发的人群，国际上三个非常具有代表性的研究给出了豁免放疗的一些方向。
这三个研究分别定义的年龄是70岁以上、65岁以上及55岁以上，基本上都是年纪比较大的患者，并且同时还需满足：
● 分子分型较好，基本上是腔面A型
● 肿块小于2公分
● 淋巴结阴性
这几项研究结果中，符合上述情况的患者放疗和不放疗相比，总体生存没有差异，一般来说可以不用放疗。
◢ 保乳后放疗，「预期生存寿命」也是考量因素
但豁免放疗的标准并没有那么绝对，还有另外一个我比较看重的维度是预期生存寿命。
如预期生存寿命较短，各方面的内科疾病比较重，我觉得那就不放疗了，可以回家，以好好调养自己的身体为主。
但如果预期寿命很长，却在年纪比较大的时候复发了，这种情况下还要重新来一遍，也是挺郁闷的一件事情。
所以我会看，这些老年病人是否愿意做放疗，如果不愿意也可以不做，我都会跟他们去交流，主要还是知道他们自己内心的需求。如果他们更愿意积极一点，那还是放疗为主。
◢ 根治术后的放疗
就根治术而言，有放疗指症患者，像肿块大于等于5公分、腋下淋巴结阳性≥4枚。这些病人是不管在哪一个权威的指南里面都是建议要做放疗的。
那我们有些1~3枚淋巴结阳性的姐妹，要放疗吗？
去年ASCO（美国临床肿瘤学会）发布了一个新的共识，认为对这些病人常规还是推荐他们做放疗。
但我们自己实践当中也确实看到，这部分病人里面，腔面A型、腋下淋巴结只有一枚转移、肿块比较小、肿块的位置比较理想的低危复发病人，她们可能十年的复发率不超过5%，或者不超过2%、3%，这些病人做放疗，获益可能很少。
所以对于这些低危复发病人，我们会权衡要不要放疗，但除此以外1到3枚淋巴结转移的病人，通常还是建议做术后辅助放疗。
科学应对放疗副反应
对于乳腺癌放疗的毒副反应，我们的患者也是比较感兴趣的。毒副反应分两部分，一部分是急性反应，一部分叫做晚期反应。
急性反应一般是指从放疗开始三个月内的反应，晚期反应则出现在三个月后。
◢ 皮肤损伤
皮肤反应属于急性反应的一种。在北方，放疗被许多人俗称为“烤电、烤光”：如果要做类比的话，我想这个过程有点像烤红薯，烤了以后皮肤颜色变深，毛囊变粗。
这些看着难看，但侧面也反应出你真真实实照到了这些剂量。
放疗过的皮肤特别害怕闷、湿、热，它一定要保持干燥，这样的话，放疗结束以后可能还会出现干性脱皮的症状。这倒是不要紧的，它也就是慢慢地脱落，一般不会有其他不适。
如果是湿性脱皮，出现渗液、破皮，其实也不可怕，一般来说，用「百多邦」、「金霉素眼膏」等抗生素，涂一涂，大概一个星期也就会好。
◢ 黏膜损伤：喉咙痛
喉咙痛一般在患者放疗两个星期以后出现，也属于急性反应。
放疗开始后，黏膜细胞会脱落，但同时也有更新，这个平衡在两个星期的时候会被打破，脱落速度比更新速度快，所以会喉咙痛。
有些病人到三个星期以后，开始更新得更快，不用任何治疗就慢慢恢复了。
但是对于持续时间比较长的病人，我们也没有太好的办法。一般建议使用「康复新液」：在嘴里含一下，然后再吞下去。或者是用「西瓜霜含片」，然后吃软食、烂糊面、粥，不要太热、太烫。
其实，想办法把最困难的时间度过去就可以了，之后都会好转的，只是时间的问题。
◢ 心脏损伤
就心脏来说，它在放疗时很少发生急性反应。我自己碰到放疗引起的心脏反应是慢性充血性心力衰竭或者心梗，急性几乎没有。
从文献报道来看，放疗后最常见的心脏反应是心包炎，不过它并不那么致命。
实际上，在五六十年代放疗技术还不是特别好的时候，大家会对心脏问题比较关注，但我留意到近期发表的很多文献，在先进的技术治疗下，病人心脏并没有出现特别明显的放射性副反应。
◢ 肺部损伤
有时候病人在复查报告中看到肺部磨玻璃结节，会非常恐慌。磨玻璃结节在我们中国人的体检当中发现的概率非常高，但它并不一定由放疗引起。
放疗引起的肺部问题一般是「胸廓下面的炎症性改变」，在放疗后半年内最常见，之后这些炎症性改变会慢慢地被吸收，之后在肺部呈现出来就是「条索状纤维化」的影子，这不属于磨玻璃结节。
炎症性改变→（慢慢被吸收）→肺部呈现条索状纤维化影
肿瘤医院有经验的放射科专家一看就知道哪些是放疗后的改变，这些改变，基本上不影响患者的生理功能。
注意：
如果发现的磨玻璃结节，小于五毫米，基本上常规随访即可。但如果每年的复查发现有长大的趋势，或者一开始就有八毫米左右，建议到肺科、胸科医生处进行随访。
◢ 疲劳问题
当然，还有一些病人在放疗开始几次会感觉特别累、疲倦，检查血常规等各校指标也都正常，其实这是辐射后引起的正常人体反应。
解决办法：就是听从自己身体的感觉，疲劳就回家休息，症状会慢慢好转的。
放疗「致癌」实则危言耸听
很多患者担心放疗致癌，主要还是出于对「辐射」的恐惧。
辐射分很多种，像广岛长崎的原子弹辐射，它确实引起了很多恶性肿瘤，最多见的是甲状腺癌，还有血液肿瘤。
放疗也是一种辐射，那它引起第二原发肿瘤的可能性，或者百分比有没有增高，我看到的文献上并没有统计学差异。
我们通常填知情同意书的时候会跟患者交代，第二原发肿瘤可能会出现，但是概率是相当低的。
放疗病人非「辐射源」
目前我们用的比较多的是光子放疗，放疗机器停掉后，它里面的一些高能量电子会湮灭成中子，这些中子会在很短时间内消失，病人身上完全不存在辐射，更不可能影响身边孕妇、小宝宝以及老人的健康。
但病人注射了做PET CT或者骨扫描的同位素后，是带辐射的，不过药物一般代谢2到3天，辐射也就没有了。
特色小答疑
Q1
听说从确定放疗到真正开始放疗还需要经历一些流程，俞教授您所在医院（复旦大学附属肿瘤医院）的放疗流程是怎样的呢？
俞晓立
教授
我们医院放疗是一个大科，一天基本上要治疗一千多个来自全国各地的病人。虽然目前放疗机器扩增到了8台，但因为病人太多，做好计划后到机器上消化不了，还是需要排队等很久。
不过，我建议要放疗的乳腺癌病人最好是倒数第二次化疗做好就来放疗科问诊，这样我们可以马上给你安排定位，定好位以后做计划，进行第二次复位。从这样的速度来看，基本需要三周，正好你完成最后一次化疗就可以复位，进行排队。
Q2
标记线勾画时健侧乳房也会画进去，难道放疗时会连同健侧区域一起照进去吗？
俞晓立
教授
现在每个病人定位后身上都会有很多标记线，其中确实会包含健侧乳房区域，但并不是两侧乳房都要照。
门诊中也有很多病人这么问，这只不过是一个定位标记而已，我们只是照患侧乳腺，正常乳腺不会去动。
Q3
我们很多患者朋友反映，尽管自己已经十分小心，但放疗标记线还是会掉，遇到这种情况该怎么办呢？
俞晓立
教授
定好位后，用马克笔勾画的标记线由于碰水之类的原因，很容易掉，所以我们会在上面贴一层不太容易被撕掉的透明膜。
但最多过一两周，透明膜的边边角角很有可能翘起来，我在这里提醒我们的患者朋友：千万不要自己撕了自己贴。
一定要回到主诊医生处，如果主诊医生有信心直接帮你画，那就重新画了以后贴好。但我碰到过很多实在是一点标记线都看不见的病人，这种情况下，是不可能直接画的，要到机器下面复位再重新画。
Q4
俞教授，您所在医院（复旦大学附属肿瘤医院）里，重新画线有专门的医生负责吗？还是说需要去门诊呢？
俞晓立
教授
就我而言，我会规定一周有一天的随访时间。所以，不管你的放疗医生是谁，一定要问清楚他的随访时间，最好在那天去给医生看一下放疗野的皮肤反应、血常规、透明膜的情况。
每个医生的时间都不一样，但这是大家一个很好的互动机会，你可以将问题反馈给医生，医生也会针对性地给出一些建议。
Q5
有时候放疗要排队很久，而且节假日也没有办法进行放疗，像这种情况，会延误病情吗？
俞晓立
教授
我听很多病人都会说，「医生都说要半年之内要放疗，要不然疗效就差」，我从来没有查到过哪篇文献记载一定要在半年之内放疗，很有可能是大家都这么说，所以有点以讹传讹，这个说法真的没有特别强的循证医学证据支撑。
我们也回顾过一些文献，「放疗间隔手术多长时间对疗效有影响」，基本上没有看到相关说法，我觉得就这一点大可不必惊慌。
节假日的话，像最长的春节我们一般会放4到5天，这个时间对乳腺癌病人来说基本上没有影响。
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健康小牛左乳16.8～67.4
乐乐128
duan19.12-73
夏天的夏天～
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mmian妈2017.6—1969
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