内分泌治疗

本文为资深姐妹倾情撰写，围绕内分泌治疗期间众多病友集中困扰的问题，请教专业医生，总结出的一些心得体会。即将或是正在内分泌治疗的姐妹们，可以阅读下，希望能够减轻大家对内分泌治疗的恐惧感。

乳腺癌术后全身性治疗手段的“三驾马车”：化疗有点苦，靶向有点贵，而内分泌治疗则是有点烦，也有点累——不仅使用时间长，问题还有一箩筐！

但是，对这种治疗手段首先还是要“喜”的，毕竟有药可医就是治疗的一大幸事，伴随而来的“忧”，只能说是“甜蜜的烦恼”。

相信很多人都听过一句话：“得了癌症是不幸的，但如果罹患乳腺癌，则是不幸中的万幸！”

其背后一个非常重要的原因是：现代医学研究发现，部分类型（ER、PR阳性）的乳腺癌细胞，和人体内的雌激素、孕激素密切相关。

通俗来讲，雌激素、孕激素是这部分癌细胞（ER、PR阳性）赖以生存的土壤和养料！

因此，一个清晰明了的治疗逻辑就跃然而出了——让癌细胞接受不到这些激素，断其粮草，让环境不再适合它们生长，不就可以达到治疗的目的了吗？

是的，这就是乳腺癌的内分泌治疗逻辑，是不是非常熟悉的感觉？和现在非常流行的“酸性体质”、“碱性体质”等养生逻辑简直如出一辙啊，但从治疗逻辑来看，是不是更清晰、更靠谱呢？

所以，「内分泌治疗」现在成为激素依赖型乳腺癌的标准治疗手段，是乳腺癌综合治疗手段中的重要一环。

而且，其毒副反应轻，相对经济实惠，往往具有其他治疗措施不可替代，甚至无可比拟的优势。

既然要给癌细胞断粮，那具体要怎么做呢？目前，主要有两大类实现途径。

 途径一 ：给它吃替代剂，类似糖和甜味剂的关系

这个途径的主要用药，在医学上叫选择性雌激素受体调节剂，其代表药物有大名鼎鼎的三苯氧胺（他莫昔芬）和法乐通（托瑞米芬）。

作用原理 ：让伪装的假雌激素（例三苯氧胺）与癌细胞相结合，从而阻断癌细胞与真正雌激素间的联结，从而达到治疗的目的。

 途径二 ：断粮，就像大荒年，没有供给

这种途径的主要用药叫雌激素消除剂。人体内产生雌激素的来源主要有两个：一是卵巢，二是雄激素、脂肪等的转化。

绝经前女性体内，超过90%以上的雌激素是通过「卵巢」提供的，另外由肾上腺产生的雄激素、脂肪等，通过体内一种叫「芳香化酶」的物质，进行转化后也会形成雌激素。

对于绝经前的女性，如果要进行激素消除，就必须对两大途径源——卵巢、雄激素/脂肪等的转化，进行干扰。

而对绝经后女性，只需切断后一条路径（雄激素/脂肪等的转化）就可以了。

当然，针对这两条不同路径，我们使用的手段是不同的。

 ① 卵巢去势 

对于卵巢功能的阻断，也叫卵巢去势（OFS），目前有三种方法：手术、放疗和药物。

手术、放疗 ：是比较经济实惠、一劳永逸的方法，但这种方式比较残忍，除非医生认为病情需要，或者患者经济条件比较困难、不再有生育要求等等。

目前采用更多的是「药物去势」（促性腺激素释放激素类似物：LHRH-a），因为药物作用是可逆的，也就是说，停药后，卵巢功能还可能获得恢复。

这样对患者来说，尤其是一些年轻患者，保留了一定的生育可能性，身体方面的副反应也会略轻些。

其代表药物为诺雷德（戈舍瑞林）、抑那通（亮丙瑞林）。

 ② 芳香化酶抑制剂（AI）

对于体内通过芳香化酶转化而来的雌激素，使用「芳香化酶抑制剂」。

从名字就很好理解了，它就是用来控制这种酶的，消除了芳香化酶，转化过程无法进行，也就阻断了这条产生途径。

目前临床上较普遍运用的已经是「第三代芳香化酶抑制剂」了，它包括阿那曲唑（瑞宁得）、来曲唑（弗隆）、依西美坦，和第一、二代相比更安全，身体副作用更小。

 ③ 副作用 

但这两类药物带来的主要副作用集中在骨骼钙质流失，关节肌肉疼痛、高血压、血脂异常、性欲降低等方面。

由于绝经本身就容易造成骨质疏松，而这类药物的使用会使体内激素水平迅速下降，可能较正常更年期反应更为剧烈，对骨骼钙质流失方面的影响更大。

* 建议：服药期间注意钙和维生素D3的补充，并定期进行骨密度监测。

如果出现了骨质疏松的情况，可以考虑使用双膦酸盐类药物进行治疗。

目前比较常用的有「唑来膦酸」，它不仅有治疗骨质疏松的功效，同时还能预防和治疗骨转移。

因此，现在也有医生建议，在进行这种“双抑制疗法“（OFS+AI）的同时，半年一次使用唑来膦酸。

常言道：是药三分毒！药物能帮我们有效控制病情，但随之而来也有代价——不良反应。

当然，每个人具体情况不同，不是所有副作用你都会碰到，即便有副作用，也不是都无法忍受，也不是都会影响到你的正常生活。

知道哪些是常见的药物副作用，会让你在遭遇这些问题的时候，不至于太过紧张，让你能更好的面对它们。

由于不同的药物带来的副作用是不同的，下面我就分别简单介绍下。

 ① 三苯氧胺的副作用 

吃三苯氧胺的很少有不烦它的，子宫内膜增厚、卵巢囊肿、月经紊乱等等，如果你定期做妇科检查，对这些扰人的异常信号，相信你就不会陌生。

虽然它们通常只是良性的病变提醒，但对于我们这些已经得了乳腺癌的姐妹们来说，真是“整个人都不好了”！

但是如果你理解了三苯氧胺的药物原理，你就会发现，其实这些异常反应的产生是正常的。

关于内膜增厚这里多说两句，子宫内膜在月经周期的变化为：由薄变厚→月经期自然脱落（内膜变薄）→由薄变厚......这是一个循环的过程。

所以，对于绝经前患者，服用三苯期间产生的月经紊乱所导致的内膜增厚现象是十分「正常」的。

* 专家建议，内膜厚度在19mm以下（正常为4-10mm）都可以接受，频繁进行刮宫这类激进的医疗操作，意义并不大。

对于绝经后患者，若是出现卵巢囊肿、子宫内膜增厚、阴道出血等异常情况，需要及时就医。

在美国，内膜厚度超过8mm可能需要考虑活检。

 ② 双抑制疗法—骨质 

“双抑制疗法“（OFS+AI）最常见的副作用表现在骨质方面，当然骨质酥松一般是感觉不出来的，通常更显而易见的表现是肌肉关节的酸痛，比如肩关节、指关节、腕关节、髋关节、踝关节等等。

这些疼痛本身都可以承受，但它带来的心理负担却并不轻。估计你已经猜到了，就是“会不会是骨转移了？”

通常情况下，这种肌肉骨关节酸痛，都只是药物的副作用的「正常表现」。但是，如果出现明确痛点，持续疼痛无法缓解，那最好还是去医院做个骨扫描排除下放心。

 ③ 双抑制疗法—夫妻生活

除了骨骼问题，这种方案带来另外一个比较隐秘的痛——影响夫妻生活。以个人的亲身体验，我觉得最重要的是——事在人为！

药物带来困扰是一定的，但夫妻间的问题，绝不可能仅因为药物就能起到质的改变，它和家庭生活中需要面临的所有困难一样：如果夫妻双方愿意一起共同面对，一切就都不是问题！

 Q1：是否需要定期检测内膜？ 

这个问题要将绝经前、绝经后以及采用抑制疗法的人群分开讨论。

绝经前：这种药物性内膜增厚其实是正常的，不必进行刮宫这类激进的医疗操作，增加监测次数也意义不大。

绝经后：若是出现卵巢囊肿、子宫内膜增厚、阴道出血等异常情况，需要及时就医。

抑制疗法：在抑制作用下，子宫应该呈现萎缩的状态，过程中不太会出现内膜增厚、卵巢囊肿等问题，但如果有异常现象，请及时就医，查明原因。

 Q2：雌激素检测偏高正常吗？

没有问题，这是药物的正常反应。三苯的药用原理就是和雌激素去竞争，优先和细胞结合，因此真正的雌激素就会游荡在血液中无处可去。

这个时候，你去查激素水平，当然会比正常情况要高，所以不必担心。如果你不是处于围绝经期、有换芳香化酶抑制剂类药物的需求，并没有太大必要去监测激素水平。

 Q3：来月经了怎么办？

用三苯氧胺期间来月经是正常的，这种现象并不会影响治疗效果。

我估计，主治医生可能本来给你制定的内分泌方案就是“打针+吃药”。但是，因为这个针比较贵，很多地方还不进医保，而化疗后，很多人都会暂时性停经，既然在停经，其效果和打针就是一样的，所以从「经济角度」考虑，就不浪费这个钱了，所以这是医生为患者考虑的良心行为啦！

 Q4：什么情况下，需联合卵巢抑制？

目前研究发现，年龄以及淋巴结转移情况是考虑是否采用这一疗法的重要参考指标。

如果你年龄低于35周岁，或低于40周岁，且伴有腋下淋巴转移，既往试验研究发现，内分泌治疗+诺雷得/抑那通，相对效果更好。

但因为每个人具体情况不同，适合的才是最好的，医生在为你出具方案时会综合考虑你的病理指标、既往治疗方案和个性化需求，因此不建议大家按图索骥。

如果对自己的治疗方案有困惑，或希望进行调整，可以和自己的主治医师进行沟通，并遵照医嘱进行，不要自行调整。

 5、为什么要服用5-10年那么久？

医学研究发现，我们虽然通过内分泌治疗改变身体内环境，让条件不适合癌细胞生长，但它们却非常狡猾，并不是马上死去，而是转为休眠状态。因此，内分泌治疗必须要「长期坚持」才能获得好的效果。

统计数据显示，对于需要内分泌治疗的乳腺癌亚型，虽然其复发转移率总体不高，但复发转移风险，却不会随着时间的推移而明显下降。

有研究比较了内分泌5年与10年治疗的差别，认为对一些高危人群，10年的内分泌治疗，可以近一步降低复发风险，为了达到更好的治疗效果，甚至可能要求部分患者终身用药。