肠内营养制剂对胃癌患者预后康复价值的研究

马帅 ，刘昊 ，马福海 ，李洋 ，康文哲 ，李维坤 ，袁成龙 ，秦延 ，范亚男 ，吴宏亮 ，田艳涛 （1．国家癌症中心 / 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院　胰胃外科，北京　100021；2．国家癌症中心 /中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院　麻醉科，北京100021）

我国胃癌的发病率约为36.21/10万人，新发病例约为40万例/年，约占全球新发病例数的40%。手术切除是胃癌的主要治疗方法，然而手术会导致机体代谢增高，继而可能导致围术期营养不良或免疫功能下降，这些均可增加术后并发症发生率及患者死亡率，影响近、远期预后。

研究显示，胃癌患者营养不良发生率高，有超过30%的患者体重在2个月内下降超过10%。对此类存在营养风险的患者进行围术期营养支持十分必要，也符合加速康复外科的理念。已有多项研究证实胃癌术后早期肠内营养支持优于术后全肠外营养支持。然而，有关胃癌术后常规肠内营养支持联合肠内营养制剂对胃癌患者短期预后影响的相关研究尚较少，本研究即对该问题进行探讨，现报道如下。

1  资料与方法

1.1　一般资料　选取本院胰胃外科2018年7月至2018年12月收治的胃癌患者80例为研究对象。纳入标准 ：

①年龄18 ～ 75岁 ；

②术前经胃镜检查、病理诊断证实为胃癌 ；

③术前影像学检查判断无远处转移 ；

④入院后行腹腔镜胃癌根治术（ 远端胃癌根治术、近端胃癌根治术或根治性全胃切除术）；

⑤使用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）和患者整体营养状况主观评估量表（the patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）对入院患者进行营养风险筛查和评估，认为有营养风险的胃癌患者判断标准为 ：NRS-2002评分≥ 3分且PG-SGA评分≥ 4分。

排除标准：

①代谢性疾病（如糖尿病、甲状腺功能亢进等）患者 ；

②对配方内所列成分过敏或不耐受 ；

③消化道梗阻患者 ；

④急诊手术患者 ；

⑤大出血等生命体征不稳定患者 ；

⑥有精神疾患或不能合作者 ；

⑦妊娠或哺乳期女性 ；

⑧参加其他临床研究者 ；

⑨术后出现严重并发症危及生命者。

采用随机数表法将入选患者分为肠内营养制剂组（40例）和常规治疗组（40例）。本试验经

本院伦理委员会审查通过，患者及其家属均签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异均无显著性（P均＞ 0.05），具有可比性（表1）。

1.2　方法　

所有患者均于术前6 h禁食、2 h禁饮，术后均予以各项对症支持治疗，如吸氧、补液等。

肠内营养制剂组患者术后选用全营养配方粉（Nutren Optimum，Nestle Suisse S.A）。

常规治疗组患者术前1 d常规饮食，术后第1天饮水，术后第2 ～ 3天流质饮食，术后第4 ～ 6天半流质饮食，术后第7天进食固体食物。肠内营养制剂组患者在常规治疗组基础上加用全营养配方粉。

用量如下 ：每次均以55 g全营养配方粉＋ 210 ml温水配成1杯，术前1 d应用6杯。术后第1天饮水，不应用全营养配方粉 ；术后第2天应用3杯 ；术后第3天应用4杯；术后第4天应用5杯；术后第5天应用6杯。记录两组患者术前体重及体质指数（body mass index，BMI），术前及术后第5天采血行血常规和血生化检查，术后1个月电话随访患者体重变化。

1.3　观察指标　

比较两组患者术后发热天数、排气时间、术后住院天数、并发症发生情况、术前及

术后1个月体重变化情况、术前及术后第5天血常规指标（血红蛋白）和血生化指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）水平变化情况。

1.4　统计学方法　

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表

示，比较采用t检验 ；计数资料以%表示，比较采用χ2检验。检验水准为0.05。

2　结果

2.1　两组患者手术前后营养状态比较　两组患者术前血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平比较差异均无显著性（P均＞ 0.05）。术后第5天，两组患者血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白水平比较均无显著差异（P均＞ 0.05），但肠内营养制剂组患者前白蛋白水平显著高于常规治疗组（P ＝ 0.022）（表2）。

2.2　两组患者术后情况比较　肠内营养制剂组患者术后排气时间、发热天数、住院天数均显著短于常规治疗组（P均＜ 0.05），术后1个月体重下降幅度显著小于常规治疗组（P ＝ 0.005）（表3）

2.3　两组患者并发症发生情况比较　两组患者并发症发生率比较差异无显著性（P ＝ 0.263）（表4）。

3　讨论

我国是胃癌高发国家，大多数患者诊断时已为进展期，该期胃癌患者常合并贫血、营养不良

等情况，术后常出现体重减轻。既往研究表明，腹部手术患者术后如能尽早恢复经口进食水，并辅以肠内营养制剂，对肠道功能的恢复具有一定的促进作用。肠内营养可通过保护肠黏膜功能来防止菌群失调和异位的发生，降低术后感染相关并发症的发生率，缩短术后住院天数。

《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》亦推荐如患者无危及生命的术后严重并发症，建议术后第1天进清流质饮食并逐渐过渡至正常饮食。

本研究中两组患者术后随访1个月，大部分患者出现了体重减轻。因此，胃癌患者术前应常规行营养筛查，对存在营养风险者进行围术期营养支持，以期加速术后康复。本研究中肠内营养制剂组患者术后1个月体重下降幅度小于常规治疗组，提示术后加用肠内营养制剂可能有助于降低患者体重急剧下降的风险。Takesue等针对胸腔镜食管癌术后患者营养支持方式对短期预后的影响进行了一项前瞻性随机对照研究，结果表明，肠内营养支持组患者术后体重下降幅度小于肠外营养支持组（3.0%±3.2% ∶ 5.1%±3.7%，P ＝ 0.020）。这与本研究结论一致。

围术期行营养支持治疗，对于改善患者预后具有促进作用，术后尽可能早期行肠内营养支持已成为目前的共识。然而，加用肠内营养制剂是否会增加肠内营养支持患者术后的短期临床获益，相关研究仍较少。Han等回顾性分析了食管癌患者术后早期肠内营养支持和全肠外营养支持对其术后住院天数的影响，早期肠内营养支持组患者使用营养师制作的复合肠内营养制剂，结果表明早期肠内营养支持组患者较全肠外营养组患者显著缩短了术后住院天数（15.6 d ∶ 22.5 d，P ＜ 0.01）。本研究结果亦显示，肠内营养制剂组患者术后发热天数、排气时间、住院天数均显著短于常规治疗组，表明术后加用肠内营养制剂可能改善患者术后的短期预后。

临床上可反映患者营养状况的指标包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等，其中白蛋白较常用。

血清前白蛋白是一种由肝细胞合成的甲状腺素和视黄醇的结合蛋白，能较灵敏地反映早期营养摄入的正负平衡。已有荟萃分析显示，结直肠癌患者术后早期应用肠内营养支持有助于升高术后血清前白蛋白水平。在血浆中白蛋白半衰期为15 ～ 19 d，转铁蛋白半衰期约为8 d，前白蛋白半衰期约为2 d，患者术后第5天的白蛋白和转铁蛋白水平可能并不能真实反映入组时的营养状况。本研究中肠内营养制剂组患者术后第5天前白蛋白水平显著高于常规治疗组，而其他各项指标两组未见明显差异，该结论与3种血浆中蛋白的半衰期和临床意义相符，表明胃癌患者术后加用肠内营养制剂，对其营养状况的改善可能具有促进作用。

本研究为单中心小样本随机对照研究，入组患者数量较少，可能存在一定的选择偏倚，相关结论仍需多中心大样本随机对照试验结果加以证实。本研究发现，胃癌术后患者体重1个月内多呈下降趋势，因此，可鼓励患者术后在正常饮食的基础上加用1个月的肠内营养制剂。全营养配方粉作为一种肠内营养制剂，应用方便，患者依从性好，术后早期应用有助于缩短住院天数，改善短期预后。综上，围术期应用肠内营养制剂可能有助于改善胃癌患者术后营养状态和免疫状态，促进患者快速康复。

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