关于靶向药文中观点大家怎么看？

近几年，人们对靶向药的认识逐渐加深，也有不少医生把它设为“一线治疗”，手术后或没手术的，都可以绕过化疗，直接开始吃靶向药，然而，这类的病人必须有一个条件，就是检测病理的基因突变呈阳性，即19或21外显子有突变；没突变的，一律被拒于靶向药一线治疗之外。

我在几年的观察中，发现基因有突变的一线吃特罗凯或易瑞沙，确实大多有效而且效果不错；但也有基因突变者吃特罗凯或易瑞沙效果不佳甚至完全无效，这些无效者究竟是因基因检测出错还是因吃特罗凯或吃易瑞沙后检查出错，把有效当无效？还是吃特罗凯或易瑞沙时存在过多过强的治疗干扰？还是仅因特罗凯无效就认为易瑞沙也必定无效而不再尝试易瑞沙？这些都不得而知。

至于基因无突变的被拒于特罗凯或易瑞沙门外的，因着依从性好，便无奈地接受放化疗的安排。偶有依从性不好的，心里不甘，便自行买靶向药吃，结果让不少人喜出望外，居然也有效，或症状顿消，或CEA大降，或肿瘤缩小；还有一些人，虽然CEA没大降，肿瘤没缩小，症状仍存在，但能维持现状，这样也应属有效。这些景象让我怀疑：以基因是否突变来分别可否一线使用靶向药治疗的人群，是否科学和准确？当然，从保护靶向药的有效率看，此举是有效的，因为基因突变的人群吃特罗凯吃易瑞沙的有效率远高于基因没突变的人群；但从病人利益的角度看，这一规定却粗暴地剥夺部分基因无突变但吃特罗凯吃易瑞沙却同样有效的病人获得最好治疗的权利。因此，我建议没检查基因有没有突变或检查了知道基因没吃突变的，不必因为那条“规矩”自行约束自己，可以大胆尝试1个月才作结论，如果有效了，前景马上广阔起来；如果无效，顶多浪费1个月的药费，延误1个月的治疗，除此，并没给身体造成什么损害和给以后的治疗造成什么障碍。

至于那些什么“腺癌、亚洲人、妇女、无抽烟历史……吃易瑞沙才有效”等说法，就更离谱了，那是靠想当然得出的结论。

既然基因突变的吃特罗凯吃易瑞沙可能有效，基因无突变的吃特罗凯吃易瑞沙也可能有效，那么，真正的效的，被靶向药“治愈”的，究竟是哪些人呢？也就是说，被靶向药“治愈”的条件是什么呢？

我先说说一位没被靶向药“治愈”的女病人，她原来1期，手术后预防性化疗之后就一直没事一样地生活，后来复发了，先健泽一类，无效；培美+顺铂，无效；蛋白紫杉醇，短期有效接着马上无效；然后易瑞沙，无效；2992，无效；特罗凯，无效；从复发起就一直咳嗽，严重时一句话要分几截说，咳至胸背疼痛

，度日如年；检查C-反应蛋白却正常，胸片清晰，可排除肺感染；这样的景况让她很沮丧。我让她查找以前做过的免疫组化，结果是：EGFR+、VEGF+、HER_2-。于是，我给她最后一招：吃阿西替尼7毫克X2次……没料到，几天后，持续了2年的咳嗽终于止息了。她暂时得到有效的治疗，是因为阿西替尼；让她吃上阿西替尼，是因为她的免疫组化VEGF有一个+号!至于为什么EGFR也有一个+号但吃特罗凯和吃易瑞沙却无效？我这个土医生就解释不了了。

类似这样的例子不少，接触多了我就想：靶向药有没有效，与基因突变关系不大，与免疫组化关系很大。到目前为止，我观察到使用靶向药的实际效果与免组化的表达不相符的例子极少，甚至可能没有；而使用靶向药的实际效果与基因突变检测结果不符的，却很多。

由此可以得出初步结论：免疫组化EGFR++的或+++的，服用特罗凯或易瑞沙效果会非常好，有可能达到“治愈”的水平；而免疫组化EGFR阴性或只一个+的，我至今尚未见到一例曾经“治愈”，顶多只能不长久地维持。 至于VEGF、HER-2与相应靶向药的关系，也大致如此。

关于免疫组化的表达的更具体的问题，下回再论说。

（之四）耐药，如同恶梦

靶向药可以把癌症暂时治愈，这是不争的事实；所有靶向药没有一种不会不耐药，这也是不争的事实。假如靶向药不耐药，那么癌症已经被人类攻克，像某些特效药攻克某些疾病一样。

从令人恐惧的确诊癌症后的初始阶段，到吃上有效的靶向药后过上健康人一般的幸福日子，然后在某一天突然发现已经耐药，进入痛苦绝望的后期……这便是无数癌症病人的黑暗——光明——黑暗的三部曲。例子多得不可胜数，有些人突然脑转，头晕呕吐或意识丧失或躯体不能动；有些人逐渐增加咳嗽增加粘痰胸闷气喘，或胃口变差虚汗淋漓；有些人突然感觉某处骨痛，然后越来越痛度日如年；有些人虽没觉不妥，仍能吃能睡，但癌胚抗原一路猛涨触目惊心……然后CT检查，结果是或原处复发再长，或他处转移新生，或原瘤长大，或瘤数增加……恶梦，就如此开始。

有人原先不知道耐药一说，苦难突然而至，便措手不及，惊慌异常；有人原先就知道会耐药，百般无奈地眼睁睁看着苦难袭来，痛苦日益加剧，如温水煮青蛙；也有人不甘束手就擒，奋起抗争，百般努力，或加某种“增敏剂”，或加大靶向药剂量，或联合某种可能会延长有效时间的辅助药，或加吃中药或中成药，或“食疗”……五花八门，各显神通，只为多享受一两个月或几个月药物仍属有效病情仍未进展的幸福余温。然而靶向药一但到了它该耐药的时候，任你采用何种办法何种措施，也不能使原来的“治愈”延长半年，更无延长一年的。

尽管“延长”的可能性那么稀薄，“延长”的实效那么不如人意，但人们还是为了那丁点的“延长”作不懈努力，包括中外各地正儿八经的医学家，一直孜孜以求地研究追寻，获得诸如T790扩增等耐药原理，给未来的“抗耐药”希望抹上一缕光亮，不至于让人们对靶向药治疗彻底失望。

既然恶梦必来，来了之后是如此可怕；既然“延长”的希望是那么渺茫，各种添加“辅助”行为大都只是一厢情愿；既然“延长”即使成功，实效也非常可怜，延长几个月有何用？即使延长几年又有何用？与我们再活几十年的盼望不是相去甚远吗？那么，我们为什么还在“延长”上做文章呢？为什么不换一个思考的角度？为什么不想想如何不让耐药产生？

有人可能以为“不让耐药产生”很荒谬，“延长”已经那么困难，更不用说“不让耐药产生”了。这些人的思维仍困守在一种药一口气吃到底的模式里，没有从一种药里跳出来。

不让耐药生产其实是不难的，那就是在耐药之前停掉那药。如果A药会在6个月时开始耐药，我就在第3个月之后就停掉A药，那么，A药还会耐药吗？决不会。停掉A药，不等于让癌自由发展吗？不对，停了A药马上吃上B药，癌仍在被控制之中。

这问题有点复杂了，下回再说。

（之五）源自老院长的智慧

2008年，我在给自己同时也替一病友及其亲戚在网上购买仿版易瑞沙，我和那病友都每月一瓶，奇怪的是病友的那个亲戚并不每月一瓶，有时隔很久才买一瓶。后来我让病友打听，才知道病友的亲戚采用一种很奇怪的方法吃易瑞沙。

病人是个老太太，肺癌脑转，已经卧床，神志不清，无法辨识家人；可是吃了几天易瑞沙后，居然清爽了，一周后能下床还能到市场买菜，如同没病的健康

人。老太太的老伴曾是一家医院院长，早已退休，他负责老太太的治疗方案的制定。老院长见妻子恢复正常，就果断下令：停药!于是什么药也不吃。过了若干日子之后，老太太又开始不妥了，肺癌的症状陆续光临，老院长一声令下：吃药!老太太吃药一段日子，又如常人，然后又停药，之后一段日子后又吃药……如此反复，吃吃停停，不检查CEA，也不做CT，全以老太太的症状和感觉作吃或停药的依据。这是老院长自创的“中断式吃药法”。老太太靠着这种吃药法，只凭易瑞沙一种药，就舒舒服服活了至少2年多，后来没找我药，因为何故就不知道了。

这吃药法让正在为耐药问题头痛我的眼前一亮：药是死的，人是活的，同样的药，可以吃出花样，吃出平常达不到的效果。老太太的实践已经证明，易瑞沙中断后再吃，同样有效，中断的日子，就是白白赚来的日子。在此之后我确定的 际自老院长的“中断法”。

老院长发明的“中断法”，除了赚停药期间的日子，还包含更多的可能的意义。这涉及到耐药的机制，即从药物有效到效果减弱到最终无效，究竟发生一些什么的事情？中断药物对后来再次服用又有什么影响？老院长回答不了这些问题，我同样张口结舌，那些细胞、蛋白、基因、上游、下游、抗体、受体……啃个半天只得点轮廓，终究还是云遮雾绕。

我只能用一些极通俗的事物来演译高深莫测的靶向药和癌的关系：癌是狗，狗养在院子里，它嚣张狂妄了，你得拿家伙教训