名家视点丨从经典病例看肝细胞癌经皮射频消融及全身治疗进展

患者基本情况：71岁老年男性，Child-Pugh评分为A6合并有HBV相关肝硬化，中度食管静脉曲张，血小板计数：98,000 /mm3、胆红素：9 mg/L、白蛋白：34 g/L、凝血酶原时间：77%，肝硬度：22 kPa，甲胎蛋白：478 ng/mL，PS 0，ECOG 0，腹部CT见图1。

图1.患者CT资料

这位患者应该选择何种治疗方式呢？可选项包括：①移植，②切除，③消融，④TACE，⑤其他。

根据巴塞罗那分期，患者属于早期可治疗部分（见图2），可选择切除或消融，那么究竟选择那种方式更为合适呢？

图2.BCLC 分期

考虑患者合并存在门静脉高压，多个研究表明门静脉高压患者行肝切除术后发生肝功能失代偿等危险的风险要显著高于门静脉压力正常的患者^[1, 2]（见图3）。因此，综合考虑选择经皮消融的方法作为下一步的治疗手段（见图4）。同时，对于较大的肝肿瘤，非接触的多极RFA的治疗效果可能要优于单极RFA^[3]。因此该患者采用非接触式多极消融治疗。治疗1月及5年后的效果较理想（见图5）。

图3.门静脉高压对肝切除术的影响

图4.BCLC 分期

图5.消融治疗1月及5年后肝脏影像

患者基本情况：69岁老年男性，Child-Pugh评分为A6合并有酒精相关性肝硬化，轻度食管静脉曲张，血小板计数：108,000 /mm3，胆红素：7 mg/L，白蛋白：45 g/L，凝血酶原时间：97%，肝硬度：62 kPa、甲胎蛋白：5 ng/mL，PS 0，ECOG 0，腹部CT见图6。

图6.患者CT资料

这位患者应该选择何种治疗方式呢？可选项包括：①TACE，②放射性栓塞，③索拉非尼，④仑伐替尼，⑤其他全身治疗。

目前小分子靶向药物众多，EASL 2018推荐索拉非尼和仑伐替尼为一线治疗药物（图7）。随后根据指南推荐该患者接受了索拉非尼的全剂量治疗。期间耐受性良好，每2个月进行一次CT扫描，治疗8个月内患者病情稳定，第9个月开始病情出现进展新发肝脏病灶和1处肺转移病灶，患者肝功能尚可。

图7.EASL 2018 HCC患者管理建议

此时，选择何种药物继续治疗？① 仑伐替尼，② 瑞戈非尼，③卡博替尼，④ 纳武单抗，⑤其他

瑞戈非尼是晚期肝癌的二线治疗药物，对于索拉非尼治疗后仍进展的肝癌患者，采用瑞格非尼患者整体OS得到提升^[4]（见图8），且在不同的亚组中OS均有延长。同样也有研究证实，卡博替尼也可有类似作用可提高患者的整体OS^[5]。

图8.瑞格非尼提升患者OS

这两个药物均可以作为一线药物治疗失败后的二线用药（见图9）。近年来，随着肿瘤中PD-1/PD-L1通路研究的深入，检查点抑制剂如纳武单抗在晚期肝癌中的研究也在不断增多，有望成为新的治疗选择方案^[6]。

图9.HCC靶向治疗药物选择