“高危”or“低危”，乳腺癌患者复发风险如何评估？

 李学瑞教授 ：ER阳性乳腺癌和ER阴性乳腺癌的复发特征不同。

ER阴性乳腺癌在2-3年会有一个复发高峰，5年以后复发风险逐渐降低。

ER阳性的患者2-3年也是复发高峰，复发率不如ER阴性患者高，但到6-8年会再出现一个小高峰，且复发风险持续存在。 

2016年ASCO会议报道了一篇荟萃分析，接受了五年辅助内分泌治疗的患者，复发高峰持续到了20年以后，甚至三期乳腺癌患者在20年时的总的复发风险依然高达52%。

 李学瑞教授 ：预测患者的复发风险首先要从临床资料入手，如患者术后的病理分级，包括肿瘤大小、淋巴结的情况、分子分型。

在关注TNM分期的同时也要关注它们之间的关系，例如患者肿瘤比较小，仅为T1（肿瘤最大直径≤2cm），但淋巴结有明显的转移，如N2（转移4~9个），且分子分型是Luminal型，我们就不能将其归于低危人群，而应关注该患者的远期复发风险。

此外，我们也要善于基因技术的发展带来的多种基因分析工具。

比如Oncotype的21基因检测技术、MammaPrint 70基因检测系统、PAM50等基因分析工具。

比如通过患者基因的分析，发现存在PI3K-CA突变，就意味着患者复发风险高，值得我们持续关注。

 李学瑞教授 ：对于中高危ER阳性绝经后的女性患者，治疗主要考虑两个方面的问题。

第一是「药物选择」的问题。

中高危的患者人群复发风险相对会较高，所以建议从强效药物开始治疗。当下芳香化酶抑制剂是绝经后女性乳腺癌患者治疗的基石，其中来曲唑是一个很好的选择。

随着对内分泌治疗研究的深入，CDK4/6抑制剂等针对内分泌治疗耐药的药物也陆续面世，我们期待这些药物在辅助治疗研究的结果。

第二是「治疗时长」的问题。

目前NSABP B42和MA17R等临床研究都显示，AI治疗若能延长到7-8年，则对患者的远期生存有更好的获益，所以我们建议患者在5年的AI治疗后再适当地延长3-5年。

 李学瑞教授 ：中国流行病学调查显示，中国乳腺癌的高发年龄在45-55岁，大部分是绝经前患者，该人群之前的治疗模式以他莫昔芬为基础。

近年TEXT&SOFT联合荟萃分析显示，绝经前中高危的人群，卵巢功能抑制（OFS）加AI对比他莫昔芬DFS获益更多。

因此，低危的绝经前的患者，仍然建议以他莫昔芬作为基础；中高危的绝经前的女性，OFS加AI是一个更好的选择。

到底哪些因素与肿瘤复发有关？复发风险应该如何评估？让我们一起来看看！

一、影响最大因素：肿瘤分期

国际顶尖医学杂志《新英格兰医学杂志》发表了一项大规模研究，研究者统计了88 个临床试验，62,923 例ER阳性乳腺癌患者完成5年内分泌治疗后停药的患者20年复发情况。

研究发现肿瘤大小（T分期），侵袭淋巴结多少（N分期）与远处转移性复发风险的相关度最高。

肿瘤大小（T分期）

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侵袭淋巴结多少（N分期）

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尽管在确诊的第5年甚至更晚的时间，这些患者都检查不到癌症痕迹。但是统计结果显示，远端转移性复发比例稳定，且与TN分期强烈相关：

● 肿瘤越大（T分期越大），侵袭淋巴结越多（N分期越大），远端转移性复发风险越大；

● 远端转移性复发风险最低的T1N0（肿瘤＜2cm且淋巴结阴性）患者，每年复发风险不到1%，5-20年累计总复发风险为13%；

● 远端转移性复发风险最高的T2N2-9（肿瘤2~5cm且淋巴结9枚转移）患者，5-20年累计总复发风险为41%。

二、中等相关：肿瘤危险级、Ki67水平

该研究还发现，乳腺癌肿瘤危险级和Ki-67水平与治疗前五年（1-5年）疗效关联度大，与5-20年的复发风险仅中等相关。

小知识：乳腺癌肿瘤危险级与Ki-67水平互相相关。乳腺癌肿瘤危险级是St. Gallen共识中提出的，其根据疾病危险程度将乳腺癌病例分为低、中、高三级。Ki-67是一种表征细胞增殖状态的指标，Ki-67水平越高肿瘤细胞增殖越快，通常危险级也就越高。

 研究结果表明 ：预估肿瘤危险级为“高度危险”的患者，5-20年累计复发风险为26%，相比于“低度危险”患者17%的累计复发风险（相差9%），差异并不如TN分期（相差28%）那么明显。