切除乳房仅仅是治病，重建乳房才是治人

在去门诊的路上，吴炅挎着一个普通的布袋子，慢慢挪动着打着石膏的右脚，说话轻声细语，和每一个迎面或“超车”的熟人笑呵呵打着招呼——如果不是身穿白大褂，倒像是去买菜的居家男人。

这条伤腿，是今年世界杯的“后遗症”，上一次打石膏是在某年“欧洲杯”之后。断裂的跟腱与玉树临风的外表，足球与外科医生，是激情与理性的完美结合。

更完美的则是他的双手。作为乳腺外科医生，他不得不亲手切除女性患病的乳房，而他十几年来全力以赴的，则是为患者再造一个新乳房，为这些不幸的女性“修补”人生的缺憾。

吴炅是复旦大学附属肿瘤医院副院长，也是我国为数不多的、擅长对乳腺癌患者用自体游离皮瓣进行乳房重建的乳腺外科专家。

中国医疗人文关怀缺失严重，我对此也是一个比较吹毛求疵的人，但对吴炅医生采访完成后，我竟几乎“挑”不出毛病，无论是对人的尊重，对患者的关怀，还是对自我反思的能力，甚至对家庭、对幸福的感受能力。

一位医生同行如此形容吴炅：好医生，好男人，好朋友。

（吴炅教授）

你没病，回家去

吴炅的门诊和病房都是一派祥和。

他温文尔雅，亲和幽默，俊朗的外表也让女性患者凭添几份好感。尤其是他腿上打着石膏的那段时间，走路慢下来，说话慢下来，加之上海人说话的吴侬软语，更让人有一种“同是天涯沦落人”的亲近感。

他的查房是患者们最期待的事。有一次，由于要评估是否要对一名患者的对侧乳房进行预防性切除，吴炅教授连续两天都来看了这名患者，隔壁床的另一名患者开玩笑说：“看，今天吴教授又翻你的牌了。”

六年前在外地医院做了手术的一个患者，良性的纤维腺瘤，在吴炅看来，之前的手术都不需要做。但他打开系统一看，患者半年前刚来看过，现在又来了，吴炅还是耐着性子把她的资料全部看了一遍，查体一切正常。

吴炅：上次建议你每两年复查，为什么才半年又来了？

患者：我就是不放心。我大嫂乳腺癌。

吴炅：你大嫂子和你没有血缘关系，不要这么紧张。

患者：我怕……

吴炅：你下次再这样我就不让你预约我的号了，我建议你每两年复查，你总是不听，浪费钱，过度检查对你也没有好处，听懂了吗？

患者：我一年做一次钼钯好不好？

吴炅：两年，我写得清清楚楚。

患者：我昨天做了钼钯……

吴炅：你不能自己瞎琢磨，由着自己的性子来，你没有高危因素，两年复查一次足够。你们减少一些路费，医院也能空一些。

患者：我昨天的钼钯做出来没问题吧？

吴炅：我都看了，没问题，你根本不需要做。

患者：我里面没有块吧？

吴炅：好了，快回家去。

在吴炅门诊里，有大量因为害怕而盲目来就诊的女性，而且总是努力试图说服医生相信自己“有病”，要做手术切掉才安心。要让她们接受“你没病”并劝退，实在不容易。吴炅往往一看B超或者钼钯，在帘子后稍作体检，然后告诉她们：回家去。

吴  炅：

常常前面20个号都是不需要看我的，她们占用了真正需要治疗的病人资源。

实际上，对于普通女性来说，只需要每1-2年进行一次乳腺检查，其中40岁以下，只需要做全乳超声检查，40岁以上需要全乳超声 乳腺钼靶两项检查。按常规进行乳腺筛查，就可以做到早诊早治，无须成天陷在一知半解、草木皆兵的焦虑和恐惧中。

（吴炅教授在门诊中）

长大后，我就成了你

一个人成熟的标志是拥有同理他人的能力，大多数人是在经历挫折、低谷后才逐渐拥有这样的能力。

但吴炅似乎天生具备这种能力，就像他的脸上透出的温暖平和，年近半百，依然有大男孩般的阳光。

他的父母当年都是上海一家化学试剂厂的工程师，父亲从事同位素合成和分析。在上世纪80年代，同位素试剂盒作为诊断试剂在医院里使用很普遍，父亲与上海中山医院核医学科的教授常有来往。父亲觉得医生这个职业不错，便鼓励儿子报考，1987年吴炅考取上海医学院。

吴炅从上初中开始，家里动刀的活儿就归他。他能很熟练地一手捏住鸡头，一手用刀抹鸡脖子，也能熟练地剖鱼肚刮鱼鳞。

动手能力强的吴炅选择了外科。他是上医最后一届六年制本科，其中有两年的临床实习，除了按规定转科外，每人还可以自选科室实习三个月。

上大学期间，吴炅的姑姑患了乳腺癌，手术没几年就复发转移。在姑姑生命的最后阶段，胸腔里满是胸水，她呼吸困难，头面部肿胀得很厉害；而且腋窝清扫之后的手臂也水肿严重，根本抬不起来。当她最后被送到了医院急诊室，一直在身旁陪伴的吴炅，面对姑姑的痛苦却无能为力，眼睁睁看着她离去。

吴炅决定，未来要去治疗乳腺癌的科室看一看。进入临床实习后，他听说沈镇宙教授乳腺癌手术做得出神入化，层次解剖十分清晰，出血也非常少，一台乳腺癌根治术往往只需要一块止血纱布。

吴炅慕名而去，在复旦大学附属肿瘤医院的胸外科待了三个月。这三个月打开了他对肿瘤外科认知的大门，他第一次知道，原来外科医生除了会开刀，还要懂内科化疗知识；他第一次看到，病理科教授在术前也会来查房，带着下级医生给病人查体。

当回到另外一家综合医院普外科轮转时，正好遇到他所在的治疗组做一台乳腺癌手术。但是那位教授并不知道病人术后要不要做化疗，更不知道化疗方案和剂量，反而是实习生吴炅提供了一些建议。

从此，吴炅明白，想成为一名乳腺外科医生，要去肿瘤医院学习。成绩优秀的吴炅，1993年毕业时免试成为了肿瘤外科五年一贯制的硕博连读研究生，1995年转入沈镇宙教授的博士。

吴  炅：

我小时候在姑姑家住过一段时间，和她很亲，姑姑因乳腺癌去世，去世之前身体遭受的痛苦，对我影响很大。大家都说乳腺癌治疗效果挺好的，但我那时候就知道有一部分人治不好。

在学习的路上，我又遇到了沈镇宙教授，他的人格魅力，会让你觉得跟着这样一位老师，一辈子都很幸福，你也想成为他这样的医生。

孩子1996年出生时，我还在读博士，收入很低，沈教授每月都从自己的专家津贴拿出一部分接济我们这些穷学生。我太太是中山医院消化科的住院医生，两人都要值夜班，还要自己带孩子。这是最困难的阶段，一起扛了过来，虽然很辛苦，但觉得很开心。

一路走来，我似乎没有什么低谷，在这样的环境里成长，我很幸福。

（吴炅教授在手术中）

在中国，似乎谁都等不起

感受幸福是一种能力，并且会成为给他人带来幸福的源泉。

几十年来，乳腺癌手术曾严重毁形，不仅乳房全切，而且连着胸大肌、胸小肌一起全部切除。为了治愈癌症，女性要被迫承受从身体到心理的严重催毁，别无选择。

尽管“切得越多越治愈”的理念，在上世纪80年代之后逐渐扭转，但这类根治术一直到本世纪初都依然存在。

当年姑姑在身体上遭受的痛苦，让吴炅开始思考，是否可以更包容，不需要切除这么大范围；是否可以通过前哨淋巴结的评估，使一部分患者免于腋窝淋巴结清扫，就不会导致手臂水肿，生活质量得以提高；是否可以给患者在切除乳房的同时，再造一个新乳房，恢复她的外形。

2001年，吴炅晋升副主任医师后有了自己的病人，他开始尽可能花时间和患者讨论，倾听患者对治疗的想法。

2004年，复旦大学附属肿瘤医院与美国M.D. Anderson肿瘤中心签订了姐妹医院协议，医院派遣了第一批十名年轻医生前往学习。吴炅是其中之一，他的目标是学习一期乳房重建手术。

更幸运的是，吴炅在M.D. Anderson肿瘤中心遇到了整形外科医生俞培荣教授。俞教授从中国的医学院毕业后，在美国考取了医师执照，并通过了美国完整的住院医生培训，留在了M.D. Anderson肿瘤中心。要知道，中国人能在美国成为整形外科医生，凤毛麟角。

吴炅这一次在美国的临床学习，美国医生的诊室、手术室、工作模式，给他带来极大的冲击。

吴  炅：

这种冲击，如果没有亲身进入美国的临床是体会不到的。

我们国内的多学科合作，基本只是肿瘤外科、内科、放疗、病理、影像。而在M.D. Anderson肿瘤中心，参与乳腺癌治疗的外科医生中一半都是整形外科医生，乳腺外科医生和整形外科医生在同一个物理空间里工作，无缝合作。

在美国的手术室里，我几乎看不到术中做腋窝淋巴结清扫，他们已经是用前哨淋巴结活检来评估腋窝状态。手术室里，也都是全乳切除和或保留皮肤的皮下腺体切除后，使用腹壁游离皮瓣进行即刻乳房再造。而在中国的乳腺癌手术室里，绝大部分都是单纯的乳房切除就结束了。

更重要的是，美国的医疗流程中，给患者独立思考和时间和空间都很充分，患者会与医生有充分的讨论时间，医生和患者对乳房的处理都十分慎重。但在中国，似乎谁都等不起，确诊之后，短短几天就全乳切除了；而且中国患者受别人的影响很大，看其他患者全切了，她也想着赶紧切掉。

（为了更清晰地向患者解释，吴炅教授在查房中画切口示意）

乳房切除后重建，治疗才算完整

乳房关乎着女性的尊严和自信，美国的乳腺癌女性能得到如此人性化的照顾，让吴炅深受触动。回到中国，他下决心也要让中国的乳腺癌女性也能得到这种外科方面的照顾。

“把乳房切除，看上去肿瘤治疗是彻底了，但实际上治疗只做了一半，因为这种治疗彻底给病人带来的伤害太大了。这种伤害，医生感觉不到，只有她自己和她的家庭在默默承受。”吴炅说。

他要帮患者把残缺的身体上“补”上。

2004年10月吴炅回到上海后，把美国的诊疗流程搬回来。他首先协调核医学科和病理科推进前哨淋巴结活检，经过两年的准备和验证，这种检查方式准确率得以保证后，于2006年替代腋窝清扫，极大一部分患者从此免于腋窝清扫，生活质量大大提高。

自体皮瓣乳房重建手术的筹备工作就漫长得多。

吴炅在美国学习的三个月，只能观摩而不能动手，虽然参加了显微外科的短训班，但并没有真正在病人身上操作过。

他曾尝试模仿美国的模式，建议在肿瘤医院设整形外科，两个学科医生无缝合作。由于乳腺癌患者的乳房重建95%都是即刻再造，即在同一台手术中先乳房切除，随后进行乳房重建，这样效果更为美观，也不会影响肿瘤的治疗效果。但如此一来，整形外科医生需要长时间等在肿瘤医院的手术室里。

 “我们曾想招募一位整形外科专家来我们医院担任整形外科主任，但一直招不到。”吴炅很无奈，医美市场的需求旺盛，要整形外科专家放下时间，每周在肿瘤医院全职工作两三天，对他们来说时间和经济损失太大，积极性不高。

吴炅只好自力更生。

自体皮瓣乳房重建，简单地说就是把背、腹、臀等部位的皮肤、肌肉、脂肪等组织，移植到胸部，做成乳房的形状，并保证血供使其存活。

在皮瓣移植方法上，最简单的是不断开血管直接把临近的皮瓣扭转到胸部重建乳房，比如使用背扩肌、腹直肌；也有断开血管后，将皮瓣移植到乳房，在显微镜下进行血管吻合。

后者被称为游离皮瓣的乳房重建，是美国使用最广泛的方式，虽然技术难度较大，但对患者来说效果最佳，并发症也更少，乳房的对称性好，质地更真实、柔软。

（吴炅教授在手术中）

为了掌握这项技术，吴炅把俞培荣等美国医生请到中国带教手术，从2004年开始每年来两次，同时举办学习班邀请全国同道来观摩学习。他至今记得，有一期学习班期间，重建的乳房发生血管危象，移植的皮瓣眼看就要缺血坏死。吴炅半夜2点多把美国医生接到医院做皮瓣的解救，最终皮瓣存活了。

美国医生手把手带教了6年，从手术流程，到各种突发情况的应对，吴炅都了然于胸。2010年之后，吴炅开始独立实施手术时，每一例都如履薄冰。十几个小时完成手术后，他不敢离开医院，睡在办公室里，随时应对移植皮瓣可能出问题。直到20例手术之后，他终于敢回家了，但对手机时刻保持警醒，只要电话一响，无论半夜几点，他都飞奔回来进行皮瓣解救。这期间，他晚上推掉所有应酬，周末也不出差，留在上海守着病人。

经过整整一年多“苦行僧”般的实践，这一手术终于成为复旦大学肿瘤医院乳腺中心重要的乳房重建常规技术之一，吴炅也成为国内为数不多可以高水平完成这类手术的乳腺外科医生。他手中游离皮瓣乳房重建手术的成功率与美国医生无异，皮瓣坏死率在2%以下，最近的一百多例中无一例失败。如今，吴炅每一例的手术时间缩短到了5小时左右。

随着游离皮瓣重建手术，背扩肌皮瓣、单纯的假体、还有扩张器换假体的两步法假体重建，多种重建技术的开展，复旦大学肿瘤医院乳腺中心的乳房重建比例已经超过10%了。

吴  炅：

乳腺癌医生，除了为患者切除乳房，还有义务为她们重建乳房，这样的治疗才是算完整。

现在广东中山大学孙逸仙医院、湖南省肿瘤医院、重庆医学院一附院等都已经有团队在开展自体游离皮瓣的乳房重建术。但相对于中国乳腺癌患者的需求，我们的医生远远不够。对乳腺外科医生来说，如果不向乳房重建技术延伸，光会切除乳房，就太过于简单了。

要完成游离皮瓣的乳房重建需要很长的学习过程，很少有人愿意像我这样，花那么长时间把这件事做成。因此，当务之急，是通过乳腺外科专业委员会，联合整形外科，建立学科联合培养模式。未来要对普外科、肿瘤外科、乳腺外科医生尽快建立乳腺肿瘤整形的专科培训体系，特别是围绕乳房重建的专科培训，让更多的医生能够掌握不同难度的技术，并规范合理的使用这些技术。

我特别希望整形外科的同行能够付出他们的时间和精力，共同参与到多学科团队中。为普通人美容隆胸和乳腺癌患者做一个新乳房，无论从技术难度、方法，还是临床思维上都是完全不同的，整形外科医生要做好这样的乳房重建，也必须学习肿瘤外科以及肿瘤综合治疗的理念。

为乳腺癌患者切除乳房，仅仅是治病，但为她们重建乳房，才是治人。

对话

戴志悦：这么多年，在乳房重建方面，患者的观念有变化吗？

吴  炅：当然有，一个最明显的例子就是，我刚开始办学习班时，总为找患者发愁，约好的患者都可能随时变卦不来做手术了。但现在我们根本不需要再去找患者，办学习班的时候，各种不同类型的重建手术患者很容易就能找到。

戴志悦：但由于很多医生还做不了乳房重建，所以很多患者可能并不知道还有这个选项。

吴  炅：是的。我对患者的第一次门诊，如果判断她无法保留乳房，会和她多聊几句，告诉她回去考虑一下要不要做即刻乳房重建。我们的大部分患者从确诊到手术基本就一周时间，所以我更要请她坐下来，给她讲清楚，并且会在她身上做一个手术方式的切口示意，包括皮瓣的切口。同时也会告诉她还可以选择假体，手术怎么做，假体和自体的区别等等，事无俱细，我都会陈述给她。等她入院后，我还会做一次查房更针对性地说明，这样的沟通下，患者基本都能很快做出决定。

我觉得，作为主诊医生，对患者进行辅助决策很重要，不能让患者失去选择的机会。但的确有一些患者乳房切除几年后来找我做二期重建，她告诉我，当时医生并没有告诉她还有即刻重建这样的选择。

所以乳房重建的需求，并不是病人没有意愿，更多的是需要我们医生主动去告知，她还有这样一种选择，这很重要。

因此，一方面，要通过患者教育，让更多的患者知道乳房切了是可以重建的；另一方面，也要做好医生的专科培训，让每一个患者所面对的医生都能够高质量完成手术，而不是粗枝滥造，对患者造成更大的伤害。

戴志悦：有让你印象很深刻的患者吗？

吴   炅：印象最深刻的就是手术失败的患者。做皮瓣重建难免有失败，那两例重建失败的病例，虽然患者对我没有很多的怨言，但我还是深受打击。当时，发现皮瓣有问题后，我一直留在她们身边，做了各种尝试去解救皮瓣，其中一位还解救了两次，但最终都失败了，我只好把坏死的皮瓣去掉以后，重新缝合。

她们直到现在都还在我的门诊随访，我每次在门诊看到她们，都感到十分愧疚，并告诉我的学生，这是我的失败病例，但患者反过来还安慰我不要太放在心上。

所以，我能完成游离皮瓣重建这样大型的手术，最需要感谢我的患者，尤其是重建失败的患者，是她们让我成长。

戴志悦：由于患者太多，许多公立医院的医生和患者常常说不上几句话，但你的门诊，你总是很有耐心。

吴  炅：我会给她们更多的时间去表达，也比较愿意听听她们的想法，尤其做乳房重建，多听患者的想法很重要。

不久前我做了一个河南的患者，她之前在别的医院做了全乳切除，后来在我们医院做了扩张器置换假体的二步法。我发现她的期待很高，而且希望一步到位，而实际上，这不可能实现，必须通过几次的修整，才能最终达到她期待的完美效果。她很犹豫，有些医生护士觉得这么纠结的患者还是不要做了，因为后面可能会有纠纷的风险。

但是，我还是愿意给她多一些时间沟通，并在手术当天的早上，把她丈夫也请来一起讨论整个手术方案，最终达成一致。我觉得这种沟通是非常重要的，也是给患者一个机会。

戴志悦：如果你早上查房时，当天要做手术的患者在哭，你会怎么做？

吴   炅：我的确遇到过。我是希望不要让她有哭的机会，什么意思呢？因为一方面，我对病人的数量会进行适当的控制，不希望患者太多以致于我照顾不过来，我可以给每一个患者较多的沟通时间。除了在门诊充分沟通外，对刚刚住院的新病人，我第一次查房也会进行详细沟通，而不会在手术当天才见她。提前把所有问题都交待清楚，她就不会在即将进手术室感到害怕。

戴志悦：也就是把她所有的疑虑都解答完了。

吴   炅：对。我不会让她们有机会去面对突然的打击，因为女患者之所以哭，往往是心理没准备好，我会让她们提前准备好。

当然也有个别的患者，尽管我已经提前充分沟通了，但她在手术当天还是在流泪。我问清楚原因后，还会给她一个机会来调整，告诉她，如果觉得没想明白，今天的手术我们可以先停一停，重新讨论、商量后再决定。

对于女性来说，对乳房的处理，她只有一次机会，因害怕而哭泣很正常，不能靠简单的安慰，而需要多给一些时间考虑，以及提前想方法尽可能让她能坦然勇敢地面对这件事