路是人走出来的

今天要分享的是一连串正能量的故事，层层递进、环环相扣。

（一）这位晚期肺癌病友，已经活了10年

这个正能量的案例，由美国斯坦福大学的Heather A. Wakelee教授提供。

一名75岁的男性，因为干咳入院，查胸部CT发现：左上肺有一个3.6*2.7厘米的肿块，左下肺有一个2.6厘米的结节；PET-CT提示高代谢，高度怀疑是癌症。穿刺活检证实：中度分化的肺腺癌，分期是IV期（晚期）。考虑到病人已经75岁高龄，且主观上拒绝化疗，于是选择盲试靶向药特罗凯，管用了33个月——左上肺3.6*2.7厘米的肿块，长大到了3.7*3.6厘米，同时症状也明显加重：呼吸困难、喘憋。

进一步全身检查发现，患者纵膈淋巴结出现了转移、同时左侧胸膜出现了转移、出现了大量的胸水。这明摆着特罗凯是耐药了，主管医生做了胸水的穿刺引流等必要的处理以后，建议这时已经近79岁高龄的老爷子，硬着头皮试一试化疗，老爷子接受了。卡铂+培美曲塞双药化疗做了6个疗程，然后单药培美曲塞又维持了14个疗程。化疗刚开始的几个疗程，肿瘤是有明显的缩小的，后来就基本保持稳定了，考虑到药物副作用，治疗满14个月后，就停药观察了。

停药观察期间，患者左上肺的肿瘤有所增大，于是接受了4次放疗。28个月后，肺部病灶逐步增大增多，左上肺支气管都被肿瘤堵塞了。于是，老爷子又试了试特罗凯，无效；又试了试培美曲塞，还是无效——已经82岁高龄的老爷子，这一次难道真的大限已到？

未必！老爷子一家人可不会这么轻易放弃，他们选择了做基因检测。非常幸运地是，老爷子的肿瘤被证实携带有BRAF V600E基因突变，这个基因突变在恶性黑色素瘤中非常常见，已经有对应的靶向药：维罗非尼、达拉菲尼+曲美替尼等。考虑到经济因素，老爷子一家选择的是单药维罗非尼。服药一段时间后，症状逐步缓解，复查胸部CT，肺部肿瘤大幅度缩小、减少。

 此后，老爷子一直口服维罗非尼治疗，副作用不大，疾病稳定。截止到Heather A. Wakelee教授在权威学术杂志上公开发表这个案例的时候，老爷子依然健康地生活着，已经85岁高龄、生活自理——一个晚期肺癌患者，高龄却不服输，与病魔顽强地缠斗了10年，斗志昂扬、凯旋而歌，十分了不起！

(二)35人回顾性研究：有效率53%，控制率85%

如果正能量的故事，仅停留在个案上，那就和“祖传老中医”没有区别了——死死拽着一两个、两三个或许只是偶然因素导致的成功案例，王婆卖瓜、自卖自夸。

现代医学讲究的是证据、讲究的是科学严谨的大数据。随着BRAF突变的晚期非小细胞肺癌患者，越来越多地被发现，医学界就开始做病例汇总和回顾性分析。

2015年，JTO杂志发表了一项欧洲17个癌症中心汇总而来的35名BRAF突变的晚期肺癌患者接受靶向治疗的回顾性分析数据。35名患者的中位年龄是63岁、40%的患者从不吸烟、83%的患者携带的是最常见的V600E突变，另外6名患者携带的是BRAF基因其他位点的激活突变，1名患者同时还携带KRAS突变。

86%的患者一线接受的是化疗（毕竟这时候学术界并未认识到这类患者其实应该接受靶向治疗），疾病进展后接受了维罗非尼（29人）、达拉菲尼+曲美替尼（6人）、多吉美（1人）治疗。结果显示：治疗的有效率为53%，疾病控制率为85%，其中6%的患者肿瘤完全消失。携带BRAF V600E突变的患者，中位总生存时间为25.3个月。

（三）36人前瞻性研究：有效率64%，控制率100%

已经有总生存期超过10年的经典案例、有35人的回顾性研究，那么，下一步就是开展一个“一锤定音”的前瞻性研究。

2017年10月，《柳叶刀.肿瘤学》杂志发表了一项影响深远的II期临床试验结果。入组了36名携带BRAF基因V600E点突变的、未接受过其他药物治疗的晚期非小细胞肺癌，接受达拉非尼150mg（每天2次）+曲美替尼2mg（每天一次）治疗。

结果显示：有效率64%，其中6%患者的完全缓解，而疾病控制率为100%——接受药物治疗后，没有1例患者出现明显的肿瘤进展。1例患者肿瘤略增大（幅度不超过5%），其他所有病人肿瘤都有缩小，64%的患者缩小幅度超过30%。

另一方面，在上述前瞻性研究正式发表前数月，已经拿到最终试验结果的美国药监局，在专家委员会一致推荐下，于2017年6月，正式批准了上述方案用于晚期BRAF突变的非小细胞肺癌患者。此后不久，最新版的肺癌防治指南（NCCN指南）已经将该方案正式收入，甚至特别指出：不仅是晚期肺腺癌患者，晚期肺鳞癌患者，也应该检测BRAF突变。

从一个超级成功的个案、到回顾性研究、到前瞻性研究，再到药监局批准、最终被指南广泛采纳和推荐，这正是现代医学一个抗癌新药或者新方案，一步步发展和成熟的必经之路。