胃癌该怎么选择治疗方案最好?

随着分期系统的发展和多学科疗法的进展，越来越多的胃癌患者采用了综合治疗的方法，虽然手术目前仍然不可替代，但也已然成为综合治疗的一部分。目前国际上根据cTNM和pTNM分期建议术前术后对疗法进行综合选择，以达到最佳疗效。

胃癌综合治疗方案的选择依据

　　1. 根据术前检查化验结果，评估cTNM分期(实际多仅为cTM分期)。

　　2. 根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科评估，可耐受手术者：

　　(1) T1aM0者： EMR(胃镜下粘膜层切除)、或ESD(胃镜下粘膜及粘膜下层切除)、LWR(腹腔镜下楔型切除术)和IGMR(腹腔镜下胃内黏膜切除术)或手术R0切除D0或D1清扫。

　　(2)T1bM0者：R0切除D2清扫。

　　(3)T2及以上，M0者：R0切除D2清扫(或可 术前新辅助化放疗)。

　　(4)M1者若局部可切除，为改善生活质量及减轻癌负荷，可行姑息手术，R2～0切除D0～D2清扫。

　　(5)M1者若局部无法切除，行胃肠短路手术缓解或以备胃梗阻、空肠造口留置肠内营养管供肠内营养输入或备用于胃排空障碍或梗阻后。

　　(6)若术前通过胃镜活检发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点，T2及以上者可考虑术前新辅助化放疗 药物靶向治疗。

　　3. 根据术后pTNM分期决定术后治疗方案：

　　(1)T1aM0, R1切除者：按(4)处理。

　　(2)T1a/1b N0M0，R0切除者：临床观察，随访。为了应对可能存在的阴性淋巴结中的微转移(目前常规病理检测不能测出)，也可考虑预防性应用S-1(有国产的替吉奥制剂)或卡培他滨单药口服以提高治愈率。R1切除者按(4)处理。

　　(3)T2N0M0，R0切除者：临床观察或部分患者给予化放疗，可考虑S-1或卡培他滨单药口服。R1切除者按(4)处理。

　　(4)T3/4，或任何T，但N1～3M0，R0～2切除者：氟尿嘧啶类(5-Fu或卡培他滨)为基础的化疗，或同时 放疗，可考虑疗效较好的多药联合化疗方案：XELOX、ECF、XP、SO、SP等。

　　(5)若术后病理检测发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点，T2及以上者可考虑术后辅助化放疗 药物靶向治疗。

　　(6)若术前化放疗或 药物靶向治疗被术前影像学或术后病理检测证实较为有效，则术后应继续该方案，否则换方案。

　　(7)R0切除D2清扫者术后放疗是否可增加生存期方面的获益尚需进行更多国人的研究。

手术治疗

　　手术方式依术前、术中对癌灶部位、大小、侵润范围、可切除性、淋巴结可能转移范围、有否大量腹水、有否远处转移、病理类型、血液中各种癌抗原的增多程度等综合考虑。术前分期是主要参考，但N分期术前很难明确，故T、M分期及病理类型成主要依据。

　　有远处转移者，若局部癌灶尚可切除，可行姑息性切除(无法根治但可改善生活质量或降低癌负荷)解决梗阻、预防大出血或穿孔、改善生活质量并预防自然生存期因出血穿孔导致的缩短;若局部癌灶无法切除，可行胃肠短路手术解决梗阻或行空肠造口置放营养管。

　　根治术是指以根治为目的的手术，并不保证能根治。进展期胃癌手术治愈率仍较低。

　　根治术除了需切除癌灶外，为了保证切除干净，(1)需要切除癌灶周围相当的正常胃壁，故根据胃的解剖结构和血液供应情况，若癌灶位于胃窦部附近则需要切除胃远端2/3或3/4，称为远端胃大部或远端胃次全切除术;若癌灶位于胃底或贲门附近则需要切除胃近端2/3或3/4，称为近端胃大部切除术;若癌灶位于胃体或底体部则需要行全胃切除术。

　　存在重要脏器功能明显缺陷、严重低蛋白血症、极度贫血、极度营养不良、严重感染等情况而无法耐受手术者，当在纠正后手术，若不能纠正则应放弃手术而试行其它疗法;因为这些情况下手术死亡率和各种术后并发症率很高。

胃癌化疗

　　化疗是指运用药物治疗疾病的方法，旨在杀伤扩散到全身的癌细胞。

    化疗目的：(1)治愈癌症，使癌灶消失;(2)若不能治愈，则控制癌灶进展;(3)若不能治愈或控制进展，则缓解症状。 

    多药联合化疗常比单药疗效好，且可降低人体对某种特定药物产生耐药性的可能。化疗药可口服、静脉/动脉注射、胸/腹腔注射等。 化疗药不能识别癌细胞，只非特异地杀伤增殖迅速的细胞。因此，骨髓细胞、消化道粘膜、毛发等增殖较快的正常细胞也可被杀伤，引起骨髓抑制、呕吐、腹泻、脱发等副作用(化疗停止后多消失)。

　　术后辅助化疗：研究证明根治术联合术后化疗比单纯根治术更能延长生存期。

　　术前新辅助化疗 ：新辅助化疗是术前给予3个疗程左右化疗，使手术时癌细胞活力低，不易播散;也可使不能切除的胃癌降期成可切除;也可为术后化疗提供是否敏感、需否换药的信息。

　　腹腔内化疗 ：癌灶若累及浆膜，癌细胞就可能脱落到腹腔内，引起腹腔种植;也有可能术中操作时癌细胞脱落。腹腔内化疗可减少或控制腹腔内复发或进展，应术中或术后早开始。

　　动脉灌注化疗：局部癌灶药物浓度明显提高，全身循环药物浓度明显降低，副作用明显减少。

　胃癌术后化疗

　　胃癌切除术后除少数病人外，大多需行术后化疗。其原因系术后可能残存有癌细胞，或者有的胃癌手术难以完全清除，或者通过淋巴或血液系统存在转移病灶。实践证明胃癌术后配合化疗与单纯性手术比较，前者生存期要长，术后复发较少。这就是医生为什么常常在术前给病人安排化疗的道理。

　　晚期胃癌不能手术切除，或仅有一部分可以行姑息切除术，因此，化疗已成为晚期胃癌的主要治疗方法，临床多采用联合化疗方案。

胃癌化疗的注意事项

　　由于胃癌细胞高度不同的个体行为，相同化疗方案包括靶向治疗常疗效迥异。目前，临床上尚无术前能高度准确预测哪些胃癌对哪些药物高度敏感技术。

　　(1)术前评估尚可勉强切除者，应尽早手术并术后化疗，可延长化疗无疗效的70%胃癌患者的生命;

　　(2)术前评估切除可能性极小者，行术前化疗以观察是否缩小至可切除;

　　(3)术前评估切除可能性极高者，若即使癌灶自由发展3个月也不会影响手术疗效，可考虑术前化疗了解某化疗方案是否有效，以便术后继续应用或更换;

　　(4)若经济条件好，术前新辅助化疗前及2周后可行PET-CT影像检查，若癌灶SUV值下降超过35%，可继续接受12周化疗，否则应手术、更换方案或放弃化疗。