乳腺癌保乳手术的纠结

               乳腺癌保乳手术的纠结
                   北京大学第一医院
                       原创 / 王东民

        乳腺癌保乳手术自20世纪70年代提出，经过了基础研究、临床研究，积累了大量、充分的循证医学证据。
        经过了40年的临床实践，证实了其治疗效果和治疗优势（创伤小，美观，顾及了患者心理社会因素），业已成为国内外医疗机构治疗乳腺癌的主要术式之一。

        有过乳腺癌手术经历的人都知道，术前医生和患者谈话签字，除了谈手术的风险之外，医生还让患者决定选择哪种手术方式（保乳手术还是全乳切除手术）。
        也就是说，保乳手术是一个需要患者自行选择、自己决定的手术方式。
        而与此不同的是，几乎其它任何手术方式都是医生“替患者做主选择的”。
        患者只需在了解手术风险和治疗过程后，签字同意就行了。
        既然是一个好处多多的手术方式，为什么医生不去做主，还要让患者去选择呢？
        这里的“潜台词”是什么呢？

        潜台词一：
        由客观因素决定的。
        保乳手术的局部复发率高，达20%，加用术后放疗，复发率降低至8%。
        而改良根治手术的复发率3%以下，全乳切除术后局部复发多与肿瘤的生物学行为有关（分化越差，分期越晚，复发转移越高），复发为肿瘤全身转移的一个局部表现，与手术切除范围大小无关。
         而保乳手术的复发有一半发生在切口周围，与手术切除的范围直接相关。
        换句话说，保乳手术的复发与手术方式密切相关，肿瘤生物学行为是第二位的。

        为了减少保乳手术的局部复发，做了大量的临床研究。
        一是如何保证手术切缘”干净”，不残留肿瘤。
        通过采取各种病理学检测方法（全标本大切片，墨水染色），力争保证手术的切缘阴性。
        但是由于上述病理检测工作量巨大，到目前为止，几乎所有医院还是采用传统的“以点代面”的切缘取材方法，来判断切缘是否干净（肉眼在离肿瘤最近的点取材，进行病理切片检查，如果阴性就判定为整个切面为阴性）。
        这种方法存在一定的不确定性（假阴性），是造成复发的原因之一。

        二是，患者可能同时存在肿瘤多中心病灶，保乳手术前对肿瘤范围估计不足。造成切口以外残留乳腺组织的复发。

        潜台词二：
        如果术后复发，存在后续治疗效果及费用的不确定性。
        也就是说，收益与风险共存。
        高收益就要承担高风险，每个人的风险承受能力不同，选择也不同。

        潜台词三：
        人的认知是受当时所处环境和知识水平影响的。
        而且在疾病治疗过程中，患者的思想和态度也会随着时间发生变化。
        如果当时有“外在因素”对患者的选择产生影响，极易给患者复发后的情绪和治疗带来消极影响。

        随着外科整形手术技术的进步（保乳手术时可以尽可能多的切除腺体达到切缘阴性，整形手术保驾护航）和乳腺癌综合治疗效果的提高（降低复发率），保乳手术的复发风险会得到进一步的控制，真正成为不需患者“自主选择”的手术，从此也不再纠结和遗憾。