绝经后乳腺癌患者为什么要补钙？

大部分乳腺癌属于激素依赖型【即雌激素/孕激素受体阳性，ER/PR!（ ）】，此时对抗雌激素可起到抑制肿瘤的作用。因此需要通过药物来降低体内雌激素水平。三苯氧胺，托瑞米芬和氟维司群等通过抑制雌激素受体来阻断雌激素作用，芳香化酶抑制剂（AI，如来曲唑，阿那曲唑，依西美坦）则通过抑制雄激素向雌激素的转化来降低绝经后的雌激素水平来控制癌细胞发展。
而雌激素的一个重要任务就是阻止骨骼中钙质“逃脱”。因此，应用芳香化酶抑制剂治疗乳腺癌，抑制了雌激素生成，会使雌激素阻止钙质丢失的作用减弱，钙元素流失加快，也就出现了骨质流失，骨质疏松。
因此，绝经后乳腺癌患者尤其要注意补充钙质，而且不能单纯通过食物补钙，应尽量选择服用钙片。并定期监测骨密度状况，根据骨密度情况制订补钙方案。
建议保证每天800-1000毫克钙元素及400-800国际单位维生素D。在服用钙片的同时，还可多吃些富含钙质的食物，比如排骨汤、牛奶、黄豆、木耳、蘑菇等。
以钙尔奇D600为例，每片含碳酸钙1500mg(可提供元素钙600mg)，维生素D3 125国际单位（维生素D的活性代谢产物）。除去饮食中的钙，每日可以服用1片（如果是钙尔奇D300，则是两片），并且保证多晒太阳，会产生维生素D。同时可适当补充鱼肝油，提供维生素D摄入。
什么时间补钙最好：睡前补钙：一天中最佳的补钙时机是每天晚上临睡前。在临睡前补充钙，能为夜间的钙代谢提供充足的原料，增加血液中钙的浓度，还能减少失眠、心脏病、中风、哮喘、肺气肿等疾病的发生。同时，一天中骨骼对钙的吸收力度最大的时间是在夜间。睡前服钙片或喝牛奶，加1～2片苏打饼干，是全球公认的补钙经典策略。
白天补钙：在进餐时补钙，会使人体对钙的吸收率下降而造成浪费，而胃酸有利于钙的降解和吸收，故白天补钙的最佳时间是餐后1小时左右。
此外，注意每日健身锻炼，如气功、太极、健身操等等，也是对维护骨骼健康必不可少的内容
《应用AI的绝经后乳腺癌患者骨丢失和骨质疏松的预防诊断和处理共识（2015版）》
AI辅助治疗能明显降低绝经后早期乳腺癌患者的复发风险，但是ATAC、BIG1-98、IES031三项大型临床研究在患者随访早期便发现，AI可加速骨丢失，增加骨质疏松的发生风险。骨折是骨质疏松最严重的并发症，脊柱、髋部骨折严重影响患者的生存质量，所以合理预防和治疗骨丢失/骨质疏松、减少骨折发生，对提高AI治疗的绝经后乳腺癌患者的生活质量具有重要意义。
AI相关的骨丢失/骨质疏松重在预防，开始AI治疗前患者应常规检测骨密度（BMD），无论BMD值如何，都应补充足够的钙剂和维生素D，推荐剂量为钙剂1200～1500mg/d联合维生素D 400～800IU/d。
骨丢失/骨质疏松的危险分级是绝经后乳腺癌患者管理的重要组成部分，所以建议以双能X线吸收法（DXA）测定的BMD（骨密度）来对AI治疗的绝经后乳腺癌患者进行危险分级。（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差（T值）≥-1.0为低危，-2.0＜T值＜-1.0为中危，T值≤-2.0为高危。AI包括甾体类（依西美坦）和非甾体类（阿那曲唑、来曲唑），由于甾体类AI具有独特的类雄激素样结构，与非甾体类AI相比，导致骨丢失更少，所以对骨丢失/骨质疏松发生风险为中高危的患者可选择对骨丢失影响更小的依西美坦治疗，从而预防骨相关事件的发生。
对于高危患者强烈建议给予双膦酸盐干预治疗，对于中危患者可结合危险因素考虑适时使用药物干预治疗。双膦酸盐，推荐剂量为4mg/次，每6个月1次，持续治疗至AI治疗结束。
乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识
骨相关事件对乳腺癌骨转移患者的生活质量具有至关重要的影响,它包括病理性骨折和脊髓压迫,为了缓解骨痛或预防和治疗病理性骨折或脊髓压迫而进行放疗及骨骼手术和恶性肿瘤所致的高钙血症。目前在乳腺癌骨转移中使用双膦酸盐的主要目的正是降低骨相关事件的发生率。关于双膦酸盐的使用,专家组达成以下共识:
一、何时使用双膦酸盐
二、双膦酸盐使用方法及
注意事项
1、使用方法
(1)每3~4周静脉滴注帕米膦酸盐60~90 mg 2小时,或唑来膦酸4 mg15分钟。目前没有证据证明某种双膦酸盐较其他双膦酸盐更有效。选择药物治疗应考虑患者的一般状况、疾病的总体情况以及同时接受的治疗。静脉内使用唑来膦酸比帕米膦酸具有输液时间更短的优势。
(2)X线平片可见溶骨性破坏者,静脉使用帕米膦酸盐90 mg(输注2小时)或唑来膦酸盐4 mg(输注15分钟)1次/3~4周。
(3)双膦酸盐可与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联合使用。
(4)长期使用唑来膦酸应注意补钙和维生素D。
2、注意事项
(1)当患者存在肾脏疾病,且血清肌酐<3.0 mg/dl(相当于265μmol/L)时,不需改变剂量、输注时间,也不需要间隔使用帕米膦酸或唑来膦酸。
(2)帕米膦酸输注时间不少于2小时,唑来膦酸的输注时间不少于15分钟。
(3)在使用帕米膦酸或唑来膦酸前,应该检测患者血清电解质水平,重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标。
(4)使用帕米膦酸及唑来膦酸前应注意进行口腔检查,注意每日清洁口腔,尽量避免服药期间进行口腔手术(包括拔牙)。
3、临床观点
(1)使用双膦酸盐以避免或减少患者接受姑息性放疗。
(2)双膦酸盐有预防骨转移的作用,并可能有潜在预防内脏转移的作用。尽管如此,双膦酸盐预防骨转移的临床研究仍在进行中。所以对于没有骨转移影像学证据的患者,以及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者,目前均不推荐使用双膦酸盐。
(3)双膦酸盐可作为乳腺癌术后辅助治疗用药。关于双膦酸盐用于辅助治疗阶段的相关研究结论并不一致。尽管有小样本研究证明化疗加双膦酸盐可降低骨转移风险,但大规模研究尚未完成,因此目前不推荐作为乳腺癌术后预防复发转移阶段的治疗。
(4)双膦酸盐可治疗癌症患者的骨丢失。癌症治疗可能导致不同程度的骨丢失,尤其是绝经后患者长期使用内分泌治疗会加剧骨丢失,因此应该定期检测骨密度。根据美国ASCO专家委员会推荐,如果骨密度评分(T-score)低于-2.5时,就应该开始双膦酸盐治疗;如果T-score在-2.5~-1.0时,可考虑使用双膦酸盐治疗。
(5)乳腺癌患者易发骨质疏松。女性乳腺癌患者由于其年龄和相关治疗,均有可能存在骨质疏松。医生应该常规对这些女性的骨骼健康进行评估,根据上述美国ASCO专家委员会推荐的治疗指南,根据T-score评分结果选择是否开始用双膦酸盐,但目前不推荐使用双膦酸盐预防骨质疏松。
4、用药时间及停药指征
(1)用药时间:研究证明,唑来膦酸用于乳腺癌患者出现骨相关事件的中位时间为6~18个月,所以对于乳腺癌患者,唑来膦酸用于预防和治疗乳腺癌SRE用药时间至少6个月。
(2)停药指征:当出现下列情况时应该停药:
●使用中监测到明确与双膦酸盐类药物相关的严重不良反应;
●治疗过程中出现肿瘤明显恶化和重要脏器转移并危及生命;
●临床医生认为需要停药时。
5、生化标记物
目前有部分生化指标可能帮助医生了解患者对双膦酸盐的治疗反应,但目前仅供研究使用,不建议临床上常规应用。
推荐使用不推荐使用
双膦酸盐双膦酸盐
影像学诊断为骨破坏,没有症状。√
ECT异常,X线平片正常,但CT或MRI显示骨破坏。√
ECT异常,X线平片正常,且CT或MRI也未显示骨破坏。√
ECT异常,X线(或CT)证实为骨转移患者。√
治疗骨转移疼痛√
对于存在骨转移高风险[高钙血症、乳酸脱氢酶高(LDH)√
或碱性磷酸酶升高]的患者


医