乳腺癌——说说“三阴”那些事

       
最近，有朋-友-在-网-上问：三阴乳腺癌，是不是预后很差？三阴是不是很难治疗？

        面对三阴乳腺癌，发现大家仍有许多的疑问和误解，因此，在与多位专业朋友的交流之后经过与多位专业朋友交流，写下了这篇小资料，希望能帮助大家了解三阴乳腺癌。

                      什么是三阴乳腺癌？

         肿瘤有自己的命名原则，简单说来，只有上皮来源的恶性肿瘤才被称之为癌。因此，顾名思义，乳腺癌就是“乳腺发生的上皮源性恶性肿瘤”。

        符合这一条件的肿瘤，按照世界卫生组织2012年出版的第四版乳腺肿瘤分类，其中的浸润性乳腺癌又可从组织学上分为浸润性癌非特殊类型、浸润性小叶癌、小管癌、伴髓样特征的癌以及其他如上皮肌上皮来源的恶性肿瘤等一系列亚型。

         随着研究的深入，我们发现乳腺癌的生物学行为与其分子生物学指标关系密切，其中最主要的是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体2（HER2）的状态。

        这三个指标的不同状态不仅可以预测患者的临床生物学行为，还可指导相应治疗方案的制定。

        如ER、PR阳性，意味着患者可能会自内分泌治疗收益；
        而HER2阳性则意味着患者可能对曲妥珠单抗治疗有效。

        根据这三个指标状态的不同组合，则出现了ER和/或PR阳性、HER2阴性，ER和/或PR阴性、HER2阳性，三者均阴性（即所谓三阴乳腺癌）等不同分组。

         如果再加入其他分子生物学指标如表皮生长因子受体（EGFR）、增殖指数等，则会有更多不同的组合。

        由此可以看出，分子分型和组织学分型是两个不同的分类方法，因此二者之间不能直接画等号。

        三阴乳腺癌各指标的的预后及预测意义 大规模临床随机试验证实，ER的预后判断价值较小，但它对内分泌治疗（如他莫昔芬）的预测作用强。

        他莫昔芬与ERα结合，抑制雌激素对肿瘤细胞生长的刺激作用，可显著减少癌症复发，延长所有分期的ERα阳性浸润性乳腺癌患者的生存期。

         PR表达水平与内分泌治疗反应直接相关，且即使PR阳性肿瘤细胞数量很少（≥1%）也可能对内分泌治疗有显著反应。

        在缺乏全身性辅助治疗时，HER2阳性乳腺癌患者的预后差，复发率和死亡率都很高，具有显著的不良预后意义。

        治疗方面，HER2阳性对蒽环类抗生素和紫杉烷类为基础的治疗有预测意义。

        自从针对HER2的单克隆抗体曲妥珠单抗获批用于部分乳腺癌的治疗以来，HER2检测更具有了重要的指导治疗意义。

        三阴乳腺癌与组织学分型及其他分子生物学分型的重叠

        如上所述，分子分型和组织学分型是两个不同的分类方法，因此二者之间会有一定的重叠及交叉。

         如组织学分型中伴髓样特征的癌、腺样囊性癌，虽然分子分型表现为三阴，但其远处转移风险相对低。

         腺样囊性癌的治疗，目前认为不必进行腋下淋巴结清扫，且术后是否应用辅助治疗对预后也没什么影响。

         除ER、PR、HER2外，乳腺癌中还有诸多其他的分子指标，如EGFR、细胞角蛋白（如CK5/6、CK14、CK17）、Ki-67等，由此又延伸出了诸多分型。

         其中值得一提的是基底亚型。基底亚型的定义是指三阴的基础上，还表达基底细胞标记物，这类肿瘤虽然是通过基因表达谱研究而被发现和命名的。

        但其组织学上也有一定特点：  
        组织学级别更高、地图状坏死、肿瘤边界较请、间质有淋巴细胞反应等。

        这些形态学，一定程度上与伴髓样特征的癌有重叠；
        但该组肿瘤预后较差，且对常规化疗方案不敏感。
        因此，准确区分二者很有必要。

        结论：
        综上所述，“三阴”乳腺癌，只是我们观察事物的一个方面，仅此一点可以提供一定的信息，但对于患者的治疗及预后判断来说，还远远不够；
        更无法达到“一锤定音”的力度。