上海胸科医院主任说靶向治疗耐药后要这样做

有幸听到上海市胸科医院呼吸内科主任姜丽岩医生关于靶向治疗的介绍，觉得有必要和大家分享一下，可能会出现错别字，请大家将就着看啦

今天的内容是肺癌的靶向治疗，这个是大家非常关心的问题，也是近些年肺癌领域一个非常大的进展，无论是病房门诊，或者社会其他场合也很多人在关心，到底什么是靶向治疗，要怎么利用，很多人可能了解的不是太全面，今天有个机会可以一起来了解一下
首先说肺癌，很多人提到这个是个非常严重的问题，是全球方面也是头号需要警惕的。为什么要这样说，从男性发病的情况来看，这个发病率是最高的，排在第一位，女性也是仅次于乳腺癌排在第二位。尤其是现在疾病的特点，肺癌发病有年轻化的趋势，本来肿瘤是相对来讲是年龄大的人更有可能发病，现在肺癌发病越来越年轻化，那么另一个特点呢是我们国家近些年肺癌发病人数激增，2010新发病人数只有六十来万，2015已经增加到七十多万人，可以说是爆发性增长。
 
肺癌有两大类，小细胞肺癌和非小细胞肺癌。经常有人会问，我这是腺癌呢还是鳞癌呢还是大细胞癌，其实这些都是非小细胞癌中的一些类型，靶向治疗也是指的是非小细胞肺癌中的治疗方法。当发现一些肺癌的相关症状，比如说阴影之类的。关于肺癌的诊断分成一个到底是不是肺癌，明确性的，是病理的诊断，另一个是家属经常问的，什么期，早中晚期，是分期诊断，需要做全身检查，包括胸部头部腹部骨骼等等，全身状况，到底肿瘤侵犯到什么部位能给医生明确的提示说疾病到了什么期别。细胞和病理的诊断很重要，从影像上讲看到阴影能不能确诊，是不能的，只有取到细胞或者组织，到显微镜底下看了到底是什么类型，能分出到底是大细胞小细胞，才叫确诊。这个整体的方法就是先做简单的检查，再做复杂的检查。也是先做一个无创伤检查，再到有创伤检查。这也是我们临床上说经常病人不理解，我生病了很着急为什么一点一点给我开检查，为什么不一次性开出来？就是这个道理，如果可以用简单无创的方法检查，就要尽量避免有创的方法进行。那么从手术活检或者穿刺取出来的细胞或者组织，最后看到癌了就是确诊了。
 
确诊之后的治疗是怎么划分的呢？这个也是病人和家属很关心的问题。我们治疗也是分为局部和全身的不同治疗方式。局部治疗可以手术和放疗，全身有化疗、靶向治疗和免疫治疗等。我对于不同期别的病人是会采取不同的治疗方式，你比如说对于早期、能够局部清除的，就会采取手术的方式，对于手术不能耐受就会选择放疗。根据期别状况再来决定治疗的措施。
靶向治疗呢是近年发展特别快的，革命性的治疗方式，相比化疗来说是有选择地杀伤肿瘤细胞，对于正常细胞影响比较小。目前可以使用的药物比较多，常见的靶点有EGRF等等的。


如何找到靶点是靶向治疗的基础，这就必须提到基因检测，前面提到检查诊断提到有病理诊断和组织细胞的诊断。对于现在来说就是要知道细胞类型知道分期，如果是晚期病人我们就必须了解是什么基因突变，就必须用肿瘤的组织或者血液来化验知道哪种基因异常。知道哪种基因突变才能知道用什么药物，比如说EGFR的突变就是有EGFR的药，这类药上市的就有三种以上，ALK也是有自己针对性的药。
 
靶向治疗跟传统化疗到底有什么进步，为什么现在这么强调靶向治疗？因为它就是一个选择性杀死癌细胞，不存在化疗药的毒性，化疗药就像是打散弹一样，特别活跃的细胞就会被当做是癌细胞杀死。所以化疗会导致骨髓抑制、会有胃肠道的反应，是因为这些细胞生长是比较活跃的，会因为化疗影响到这些器官的功能状态。靶向治疗就不一样，整体的毒性比较小。
除了毒性反应之外最关系的就是靶向药的疗效。疗效好不好才更重要。这类药物相比化疗的疗效肯定是更好的。

举个例子，十来个人化疗可能只有三四个人肿瘤不增大或者缩小。如果是发现基因突变使用靶向治疗则十来个人当中大多数是有效的。从疗效上看是有一个明显的优势，对病人而言非常重要，包括病人生活质量改善也很明显。我们治疗的目的一个是活得久另一个就是活得好，也即是生活质量好。靶向药的副反应相对是较低的，能把肺癌引起的咳嗽疼痛呼吸困难等症状就缓解了很多。另外靶向药是口服治疗药，每天吃一粒或者几粒，作为社会人可以正常的进行社交活动，可以正常工作生活。
 
举个比较简单的例子，比如说经常针对EGFR阳性的一种药，易瑞沙，这个药多数人服药一个星期就能感受到明显的症状改善，化疗相比的话见效就要慢得多，，那么从临床来说常见靶向治疗药物就是EGFR突变阳性吉非替尼厄洛替尼埃克替尼还有陆续上市的一些药物，ALK突变阳性目前有克唑替尼。那么还有一些药物在肺癌方面有一个明确的适应，但是已经应用于其他肿瘤药物的治疗已经上市。那么当我们使用EGFR这类药物，我们说疗效好副作用轻，只能说是相对的，毕竟它作用的靶点除了肿瘤有表达以外，在其他一些正常的组织也可能有表达，比如说皮肤，吃靶向药就可能引起皮肤的一些不良反应，会引起皮肤干燥瘙痒，或者是甲沟炎症，一般是在头面部和躯干部分出现，严重的话可能影响到身体其他部位，这些反应在用药一周内出现，在三到五周达到最严重的情况。这种情况会不会持续出现呢？这个不一定，随着时间变化会有变化。这种副作用在停药之后会基本消失，以后再用药会再次出现。另外一类药主要是ALK及其他靶点使用的比如说克唑替尼，相比EGFR的药呢不良反应会更重一些，比如出现肝功能异常、肝酶增高、胃肠道的反应，另外可能出现视觉异常，就是在黄昏清晨半明半暗这样的时候视力会出现另外一些病人可能出现重影现象，另外也可能有面部四肢水肿，或者疲乏。需要注意的是也可能出现心脏的变化，心电图的改变，需要检测这方面的问题。
 
很多人会说到耐药就不是很愿意吃靶向药，其实呢，是不是只有靶向药才会出现耐药，化疗药物其实只是少部分人有效，即使有效到后面也可能出现换药情况，其实也是一种耐药的问题。。那么靶向治疗的耐药和化疗的耐药不完全是相同的，靶向治疗只是像是在交通网络当中堵住主干道，不让肿瘤走主干道。这个时候它可能会走其他分支，这个时候就可能某一条通路变成了它的主干道，这就是主要的耐药机制。耐药机制这也是很复杂的，对于EGFR这类靶点治疗的耐药机制来讲百分之五十到六十都是T790M突变引起的，这样的一个变化是旁边形成一个重要干道打通了。我们是如何判断呢？就是当我们服用靶向药出现了病灶的增大，这个时候是需要去组织活检，做基因检测确定是不是这个突变，确定是这个突变引起的，这个时候就需要用特瑞莎来对这个靶点耐药是有效的。除了组织活检也可以通过血液检测来获得它是那种耐药，只是这个方法相对来讲检测的阳性度会远远低于组织。此外对于ALK阳性病人也会出现耐药，分作好多种类型，也是要根据分类针对性用药。
 
耐药之后靶向治疗药物一定是强调要在此检测之后才能确定用什么药进行治疗。在临床上还经常出现手术检测后发现阳性，就说术后不要化疗要做靶向治疗。这个合适吗？其实是不合适的，因为靶向治疗目前是用于晚期突变阳性患者，并不用于术后辅助治疗。除非手术不是根治性手术，而是有残留的组织或者细胞这样的不完全手术，或者术后复发了转移了，才会来使用。其中有人会说在国外买的高价特效药，想要尝试看看可以吗？我们的回答是当然不要这样尝试。所谓特效药是当我明确了到底是哪种基因突变的时候，针对性这种基因突变的药物就是特效药，每个肺癌病人的基因状态是不一样的，所以一定要通过医生的指导去选择药物，而不是自己随便想要吃什么药就吃什么药。
 
最后我们来做一个小结，靶向药是有选择性的治疗，其次就是这个比传统化疗疗效好，而且不管是一诊断就用，或者是后期的维持治疗中都能发挥作用，当然越早越好。第三点是靶向治疗副作用较小，及时出现副作用，给予适当护理和措施都可以减少副作用发生。当出现耐药的时候一定要再做基因检测，再根据这个基因状态再做治疗才是最佳方法。目前一代靶向治疗易瑞沙特罗凯等是全部降价了，另外也有一部分进入了医保，这个可以进行询问，包括慈善赠药也还在继续。如果有需要的患者，对老百姓来讲经济压力有所减少。