靶向药

肺癌靶向药到底该如何选择？

目前医生对于肺癌靶向药的使用主要通过基因突变来选择，比如EGFR突变型可使用EGFR抑制剂易瑞沙或特罗凯；ALK使用克唑替尼；HER-2选择阿法替尼(注1)等。
但很多患者其实是不突变的，大多数医生把“不突变”的患者拒于靶向药治疗的大门之外，确实会错杀无辜。据各种靶向药的临床测试表明靶向药对于突然型患者确实效果更好，但野生型(非突变)的患者使用易瑞沙或特罗凯等靶向药有效的，在于免疫组化的EGFR的表达的强弱。因此，决定是否吃易瑞沙和特罗凯的时候，完全没必要考虑基因突变不突变。
根据患友们的经验，EGFR 或 的，绝大多数会很有效； 或-的，很多无效或效果很较弱。因此，就非小细胞肺癌而言，是否以易瑞沙或特罗凯作为开局的主力，可以循以下的原则：
1、基因突变的，毫不犹豫第一时间吃易瑞沙或特罗凯；
2、基因不突变的，看免疫组化中的EGFR表达如何，( )或( )的，首选易瑞沙或特罗凯作开局主力；3、基因不突变的，免疫组化中的EGFR( )或(-)，则不一定要选易瑞沙或特罗凯作为开局的主力；
4、如果VEGF( )或( )则可以选抑制VEGF一类的药作开局主力；如果HER-2有( )，则可选择阿法替尼作开局主力。

提示1：其他种类的癌亦可参照免疫组化EGFR、VEGF、HER-2的表达的强弱选择相应的靶向药；
提示2：检测免疫组化的病理组织取样来源不同(手术、穿刺等)，检测机器不同，准确度不同，所以不能看成绝对，检测结果与用药效果有偏差甚至相悖的，有时也会发生，因此，只拿来参考，不是凭据。
关于盲吃和试药一般是趁身体稳定，试遍所有的药（这里免疫组化就很重要了），找出有效的药，这阶段是盲目性的；然后才是轮番吃药，根据每个月病情来选用药物控制癌妖，这阶段是有目的性的。
[图片]（辉瑞制药研发的克唑替尼）

以下是几种换药模式：
1、EGFR、VEGF、HER-2全都中高表达的，可以用易瑞沙、阿法替尼、特罗凯、凡德他尼、阿西替尼、TIVO-1等任意换，只要让它们的类型间隔开就行。
2、EGFR、VEGF、HER-2全都低表达的，可以用与上述相同的药，每种药都可以使用时间稍长一些。
3、EGFR高表达，VEGF低表达，HER-2无表达的，可用易瑞沙、特罗凯与阿西替尼、TIVO-1等交替使用；易瑞沙和特罗凯用的时间稍长一些，阿西替尼、AV-951(注2)用的时间可短些。
4、EGFR无表达，VEGF高表达，HER-2无表达的，可以阿西替尼、AV-951等作主力，用凡德他尼作短时间隔。
以免疫组化表达指导选药，并不是百分百准确和一成不变；因为免疫组化的检测也不一定很准确，因此，一切药物有没有效，要具体吃过才知道。有时即使没表达，也可以在平稳的时候大胆尝试。此外，即使HER-2没表达，也不等于不能用阿法替尼、拉帕替尼一类的药，因为HER-2本身也属于EGFR大家族里，抑制EGFR一类的药如果有效，用阿法替尼或拉帕替尼也大多有效。
病情千变万化，不可能预先制定一套必定效果不错的换药程序，其实只要抓住大体的换药原则，就可临时灵活处理，用上最合适的药。

已知的肺腺癌致癌驱动(根源)基因和对应的靶向药：
EGFR：特罗凯、易瑞沙、阿法替尼、WZ4002（注3）、凡德他尼;
ALK：克唑替尼(注4)、色瑞替尼(注5)、AP26113(注6)、艾乐替尼(注7)；
BRAF：维罗非尼(注8)
HER-2：赫塞汀、阿法替尼、达克米替尼（注9）
KRAS: 司美替尼(注10)
MET/ VEGFR2: 克唑替尼,卡博替尼(注11)
PIK3CA: BKM120（注12）、GDC0941（注13）
RET： 索坦、普纳替尼 (注14)、凡德他尼、卡博替尼
ROS: 克唑替尼, AP26113
T790M: WZ4002，
CO-1686非基因驱动的VEGF抗血管生成靶向药：VEGF：阿西替尼，AV-951，索拉非尼，索坦，凡德他尼（后三个药是含V的多靶点）
DDR2: 达沙替尼
BRAF: 达拉非尼，曲美替尼
试药顺序，有点要特别提出：考虑到EGFR的特/易，及ALK的克唑替尼是靶向中的大款药；在试药时先试EGFR靶点的特/易，若无效，紧接马上试ALK的克药；若特/易有效，则可以不用试ALK的药，接着2992，VEGF类的。
试药不是盲目的试，有条件的还是要做基因突变检测或者EGFR基因扩增（FISH法），晚期基因突变的，一线应该靶向，野生型的一线化疗。