温柔一刀或是蓄势不发？——晚期乳腺癌手术价值和时机探讨

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来源:觅健 2024-02-28 16:41:22

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关键词：手术治疗晚期四期

【青年说ASCO2019】温柔一刀或是蓄势不发？——晚期乳腺癌手术价值和时机探讨

原创葛睿程爱群汝心飞YOUNG 2019-07-10 17:00 听全文

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汝心飞YOUNG青年说

第五期

对于非转移性乳腺癌，局部手术的生存获益明显。然而对于晚期乳腺癌，以往的观点认为手术仅作为姑息性治疗手段之一，并不能改善患者的生存。然而，在2002年发表于Surgery杂志上的一项回顾性分析指出[1]，接受手术治疗与未接受手术治疗的IV期乳腺癌患者相比，死亡风险降低了39%，并且手术切缘阴性的患者3年生存率为35%，显著优于未接受手术患者的26%（p<0.001）。尽管该研究证据级别较低，但在一定程度上颠覆了人们对晚期乳腺癌手术治疗的认识，也开启了一系列对晚期乳腺癌手术的研究探索。

在本次2019年ASCO年会上，来自MD Anderson癌症研究中心的Hunt教授总结并口头汇报了晚期乳腺癌的手术治疗价值这一争议性问题。

她首先介绍，在美国，有3-6%的乳腺癌患者初诊即为IV期，每年有约15000名这样的病人，而在发展中国家，这个比例可达25%。过去30年间，IV期乳腺癌患者接受手术的比例是逐渐减少的，从1988年的67.8%下降到了2011年的25.1%，且下降速度逐年递增（图1）。

一项来自MD Anderson癌症研究中心的回顾性研究入组了208例患者[2]，探讨手术治疗对晚期乳腺癌患者的意义，中位随访74.2个月后发现，手术治疗较系统治疗可显著改善晚期乳腺癌患者的OS和PFS（均有统计学差异，图2）。

另外一项发表在Ann Surg上荟萃分析纳入了总计24015例晚期乳腺癌患者[3]，结果表明，单纯系统治疗中位OS为37.5月，而系统治疗联合外科手术治疗，无论两者的顺序如何，中位OS都有明显改善（P＜0.001)。

前瞻性研究方面，印度的Tata研究是首个针对晚期乳腺癌原发灶手术的前瞻性随机对照临床试验[4]，目的为了探索对于一线化疗获得缓解的Ⅳ期乳腺癌，原发灶切除手术对生存获益的影响。他们将达到客观缓解的350例患者随机分为手术治疗组（n=173）和非手术治疗组（n=177），中位随访23个月，两组中位OS时间无明显差异（19.2个月vs 20.5个月），提示手术不能带来生存改善。但是，该试验存在一些局限性：首先，由于确诊时间较晚，大多数患者确诊时已出现临床症状；第二，31%的患者为HER2阳性，然而由于经济条件限制，仅有15%接受靶向治疗；第三，仅有部分患者接受了以紫杉醇为基础的化疗。这些因素导致两组中位OS仅有20个月左右，均低于发达国家水平，因此该研究的代表性较差，无法证实整体人群的情况。

土耳其研究者开展的MF07-01是另一项评估原发灶手术对初治Ⅳ期乳腺癌生存影响的前瞻性随机、对照研究[5]，其中一组先行局部手术再序贯系统治疗；另一组仅接受系统治疗。在可评价的274例患者中，结果显示，在达到主要研究终点的三年OS后，两组患者的OS并没有明显差别，但研究者在将随访延长至5年后发现，手术序贯化疗组患者的OS得到显著延长（HR=0.66, P=0.005)。亚组分析显示，单纯骨转移、年龄<55岁、ER/PR+及HER2-患者具有显著生存获益。但值得关注的是，这项研究同样有全身治疗及抗HER2治疗不规范所致的一些缺陷，导致其可信度的下降。（图3）。

ECOG E2108研究是目前正在进行的随机对照临床试验，该研究将已接受4个月个体化标准系统治疗无进展的晚期乳腺癌患者随机分为继续系统治疗组和早期局部手术干预组，评估患者的生存情况（图4）。PALATINE研究瞄准了局部手术治疗方式，该研究将激素受体阳性、Her-2阴性IV期乳腺癌患者分为姑息手术或根治性手术联合CDK4/6抑制剂哌柏西利，评估其疗效。日本学者一项正在进行中随机对照临床试验JCOG1017 PRIM-BC，首先通过疗效评估筛选出对系统治疗敏感的Ⅳ期乳腺癌患者，再随机分为原发灶切除+系统治疗和单纯系统治疗。主要研究终点为OS。相信通过这些研究的结果可以让我们更好的认识到晚期乳腺癌手术的意义。

对于部分人担心的姑息性切除病灶可否引起肿瘤播撒，研究指出晚期乳腺癌的局部手术处理会降低潜在的循环肿瘤细胞（CTCs）的初始肿瘤负荷，但是对外周血播散肿瘤细胞的影响尚无定论[6]。

目前，对于Ⅳ期乳腺癌原发灶手术，常见临床指南依然缺乏明确的推荐和指引。NCCN乳腺癌指南推荐晚期乳腺癌姑息手术仅适用于缓解局部症状如皮肤溃烂、出血、疼痛等，然而对于无并发症风险的乳腺局部肿物切除，则需要更多的随机对照临床研究证据，以评估可能的获益和风险。中国抗癌协会指南中提示晚期乳腺癌只有当全身药物治疗达到很好的疗效时才考虑局部姑息治疗。

综上所述，尽管有部分回顾性研究提示手术治疗可改善晚期乳腺癌的生存，但目前前瞻性研究的结果尚无定论，外科手术对于IV期乳腺癌依旧不是常规选择。年轻、孤立转移、肿瘤较小或者仅有骨或软组织转移的患者可能更易从手术中获益。因此，对于初诊Ⅳ期乳腺癌，能否从原发灶手术中获益，手术的具体方式和时间仍不确定，期待更多循证医学证据的出现来进一步指导IV期乳腺癌患者的个体化治疗。

参考文献

[1] Khan S A, et al. Surgery 2002; 132: 620-626.

[2] Lang JE, et al. Ann Surg Oncol 2013; 20: 1893-1899.

[3] Lane W O, et al. Ann Surg 2019; 269:537-544.

[4] Badwe R, et al. Lancet Oncol 2015; 16:1380-1388.

[5] Soran A, et al. Ann Surg Oncol 2018; 25: 3141-3149

[6] Piranlioglu R, et al. Nat Commun 2019; 10; 1430.

撰稿人：葛睿，程爱群

汝心飞YOUNG

青年说专家介绍

葛睿教授

复旦大学附属华东医院甲乳外科