课程十五丨你学习，我奖励——关于肺癌手术治疗，这些问题不可不知
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确诊肺癌怎么办？切！
大部分患者在刚确诊肺癌时，首先想到的就是手术切除。肺部长了坏东西，切掉不就好了吗？事实上，真的是这样的吗？
目前，肺癌手术常用于治疗、诊断以及缓解肺癌引起的相关症状或问题。同时，还有一个常常被我们忽略，那就是预防。有时，一次手术可以不止一个目标，可以有不同的目标，比如诊断与解除症状同时进行，比如治疗与诊断并行等。今天，我们来具体聊聊肺癌手术治疗！
一、肺癌手术的目的有哪些？
虽然说，我们不必拘泥于肺癌手术到底主要是为了治疗，还是为了诊断。但是我们应该明白这几者之间的差异。
1、关于诊断性手术：手术是帮助诊断肺癌的一种方法。在大多数情况下，了解一个人是否患有癌症以及患有何种癌症的方法，是取出一小块组织（称为样本）并进行病理检查。病理医生会通过用显微镜观察样品中的细胞或对其进行其他实验室测试来进行诊断。
2、关于治疗性手术：在手术过程中了解肺癌的程度和传播的程度，检查癌症周围的区域（包括淋巴结和附近器官），以提供指导治疗决策的信息。
3、关于根治性手术：在肺癌早期，手术是主要的治疗方法，一般能够完全切除病灶。手术治疗可以单独使用也可以与其他治疗如放化疗、免疫、靶向治疗等一起使用，可以在手术前或手术后给予。
4、关于部分切除手术：有些时候手术并不能完全把病灶切除，比如肺癌包绕血管，如果切除是可能导致大出血，这时候就只能进行部分切除。不过这种情况下，医生可能会尽可能多地取出肿瘤，术后结合其他放化疗、靶向等治疗。
5、关于姑息性手术：这种类型的手术用于治疗由晚期肺癌引起的问题阻塞或其他症状，有助于改善生活质量，并没有直接针对癌症进行治疗。
6、关于预防性手术：预防性手术严格上来说不应该放在这里进行说明，因为这个的对象是肺小结节。肺大结节可以通过穿刺活检进行明确病理，但是对于肺小结节来说，穿刺活检难度较高，一般在手术之前我们无从知道到底是不是肺癌。但是临床上目前认为，超过8mm的结节建议手术治疗，当然我们也可以选择进行随访。
二、肺癌患者什么情况可以手术？
医生说可以手术治疗，我们是遵从医生的医嘱，还是有其他考量？这就要求我们知道在什么样的情况下可以考虑手术，什么样的情况不能手术。
我们都知道，肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。我们应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。
单从肺癌角度考虑，肺癌外科手术的绝对适应症，即目前比较一致的手术指征是T1～3N0～1M0期（下图绿色）的病变；
肺癌的相对适应症，即目前为多数人接受的手术指征是部分T4N0～1M0期（下图蓝色）的病变；
肺癌争议比较大的手术适应症是T1～3N2 M0期（下图红色）的病变；
肺癌探索性手术适应症包括部分孤立性转移的T1～3N0～1M1期病变。
也就是说，在不考虑其他情况下，可以手术的分期有隐匿期、I期、II期及IIIA期，其中T1a～cN2M0，T2a～bN2M0手术治疗的争议较大。
三、早期肺癌，一定能手术吗？
（一）早期肺癌包括哪些？
迄今为止，早期肺癌的概念有些模糊，没有客观的评判标准。通常所说的早期肺癌指0期（原位癌）、IA、IB期患者。
● ⅠA期：肿瘤直径≤3cm，且肿瘤在主支气管以下，没有侵犯大的血管及重要组织。
● ⅠB期：3cm＜肿瘤直径≤4cm，或者肿瘤累及主支气管但未到隆突（气管分叉处），或者肿瘤侵犯脏层胸膜，或者压迫支气管造成肺不张、阻塞性肺炎等情况。
（二）早期肺癌手术选择什么方式好？
肺癌手术的目的主要在于全部切除局限在肺实质内的癌细胞和局部区域内的淋巴结，以达到根治的最佳效果。其中，手术切除的范围和淋巴结清扫范围主要取决于癌细胞的类型、癌症侵犯的范围以及淋巴结转移的程度。切除肺组织越少和切除区域越小，就不可避免地增加了肿瘤细胞切除不干净的风险，病人就越容易发生术后复发。但如果切除的过多，会对患者造成不必要的损害，甚至残存肺功能无法代偿，严重影响生存和生活质量。
目前，对于NSCLC的手术方式主要有五种：袖状肺叶切除、全肺切除、楔形切除术、节段切除术、肺叶切除术。指南比较推荐的是解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。亚肺叶切除术比如肺段切除术和肺楔形切除术可应用于高危病人。局限性肺切除术可用来治疗那些位于肺外周1/3带、极其早期、非侵润性或微侵润性肺癌。
（三）早期肺癌，不一定都能手术？
虽然手术治疗是早期肺癌的标准治疗，但并非所有的早期肺癌患者都适合手术。对于合并以下情况的患者，是不适合手术的：
● 伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者，如合并严重肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺功能较差者；
● 合并有突出并且严重的全身性疾病者，如心脏病、糖尿病、严重肝硬化伴门静脉高压者；
● 合并有严重精神障碍、严重的认知功能障碍者；
● 由于身体营养状况不能耐受手术者；
● 伴凝血功能障碍者；
● 中、后期妊娠者；
四、肺癌公认的手术禁忌症
前面我们提到，可以手术的分期有隐匿期、I期、II期及IIIA期，当然，分期允许我们手术治疗，并不意味着我们一定可以进行肺癌手术治疗，我们还要考虑手术禁忌症。有以下情况的患者，不适合进行手术治疗。
1、肺癌病期超出手术适应证范围；
2、全身状况差，KPS评分低于60分者（详见下表）；
3、6周之内发生急性心肌梗死；
4、严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者；
5、心肺功能不良，不能满足预定手术方式者；
6、75岁以上颈动脉狭窄大于50%、75岁以下颈动脉狭窄大于70%以上者；
7、80岁以上病变需要行全肺切除者；
8、严重的、不能控制的伴随疾病持续地损害患者的生理和心理功能者伴随疾病；
9、拒绝手术者。
五、刚刚手术完应该怎么吃？
（一）刚手术结束的一周内
这个时候最需要做的就是忌油腻！忌油腻！忌油腻！重要的事情说三遍。为什么要忌油腻呢？这主要是和手术相关的。
在手术当中，外科医生会进行纵隔及肺门的淋巴结清扫工作，简单来说，就是把肿瘤转移途径当中可能出现的淋巴结区域全部肃清。这种清扫是没有目标的，不是看到什么像是转移就清扫，而是把所有可能的淋巴结区域全部扫掉。这才是最规范的操作。
淋巴结清扫的目的就是要把可能转移的病灶全部清除，换句话说，如果肺癌已经出现了淋巴结转移，但是你遗留了一个已经转移的淋巴结在体内，虽然手术把肿瘤切干净了，但是很快转移到淋巴结的肿瘤就会死灰复燃，也就是出现我们所谓的“复发”。
淋巴结清扫虽然是最规范的操作，但是也存在着一些并发的副作用——淋巴结的创面会往外渗出淋巴液，这是因为那些细小的淋巴管是没法用夹子夹闭的，只能在手术之后自行闭合。
但是在这个过程当中，如果吃大量油腻的食物，比如鸡汤、肥肉等，这些油就会把刚刚闭合的淋巴管冲开，使得淋巴液从这些淋巴管里面渗出到胸腔里，从而出现大量的乳白色的胸腔积液，我们在临床上叫作“乳糜液”（见下图）。
所以为了减少术后的引流，尽快拔出引流管，外科医生一般都会建议你不要吃油腻。等过了三五天，淋巴管彻底封闭之后，你可以酌情吃一些鸡汤、排骨汤等，如果还没有问题，那么就说明应该是没有问题了。
（二）肺癌手术没有太多消化道禁忌
肺癌手术不损伤消化道，所以术后就可以正常吃饭。理论上可以先吃一些好消化的事物，比如粥、面等，等可以下地活动，正常排气之后，可以逐渐增加进食的种类和进食的总量，不需要每天吃粥喝稀饭的。 也就是说，肺癌手术后的患者，除了稍微禁一点油腻之外，几乎可以做到正常饮食。
六、手术后1个月可能会遇到什么问题？
（一）气短
毕竟手术会损失一部分肺组织，虽然术后剩余的肺都能逐渐膨胀开来，代替被损失的肺组织行使功能，但是在刚开始的时候，大部分人仍然会有觉得气不太够用的感觉。
这时候最需要警惕的就是各种打着“补气”旗号的保健品。补气是一个中医概念，而肺手术并不是中医的范畴，所以我们可以明确的是，由于肺手术导致的肺功能降低，并不属于中医的“气虚”范畴，因此并不能指望中医在补气方面给多大的帮助。
我们可以适当用中医对于食欲、睡眠进行一定的调理，从而改善人体的精神状态，但是更重要的还是通过自身的锻炼来提高。
美国的科研人员的研究表明，在手术后尽早开始进行肺功能的锻炼，如爬楼、蹲起、快步走等能够显著改善患者长期的肺功能，而吃什么对于肺功能的帮助很小。
诚然，中国人的体质比国外稍差一些，但是中国人手术后也确实显得“娇气”一些，少一些吃的讲究，多一些锻炼，才是最重要的。
（二）咳嗽
手术后第二道坎儿就是咳嗽，这是大多数患者，特别是女性患者最容易出现的问题。
为什么手术之前不咳嗽，手术之后反而一个劲儿地咳嗽呢？其实术后的咳嗽大部分是因为气道的结构发生改变所导致的，原本空气进入气管，分别进入上下肺，现在只有一个肺了，所以气管壁就会受到巨大的冲击力，造成你无法克制地咳嗽。
虽然这种咳嗽一般3个月内可以好，但是这3个月，为了提高生活质量，建议在饮食上要稍微改善一些。
可以采用中医的化痰止咳方法，如含有川贝、枇杷的中药，用来降低肺支气管的敏感性，而这些药物的作用比西药相对温和一些。那么如果中药效果不明显，也可以搭配使用一些西药，如止咳糖浆、可待因片等，短期的服用并不会造成药物依赖和明显的副作用，但是考虑到产生药物依赖的可能性，还是不建议长期服用。
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