乙肝从不治疗到治疗，是越晚越好，还是越早治疗越好？

乙肝治不治看病毒、转氨酶等

魏来教授：这是一个基本的问题，实际上“大三阳”和“小三阳”治还是不治，并不是根据“大三阳”和“小三阳”来决定的，这时可能都要治疗，也可能都不要治疗。如果“大三阳”或“小三阳”的朋友转氨酶都是增高的，这时可能都适合治疗。

这个问题的关键在哪里？在于到底是不是有病毒存在，同时，病毒是不是引起了肝脏的炎症，其表现为转氨酶增高；或者病毒是否引起了肝硬化，此时转氨酶并不高。

此外，现在医学上已经不讲“大三阳”“小三阳”了，这些是一些通俗的说法。在医学术语上，我们称之为e抗原阳性的慢乙肝和e抗原阴性的慢乙肝。如果一个朋友是“大三阳”、病毒是阳性的、转氨酶升高，我们称之为e抗原阳性的慢性乙型肝炎；如果一位朋友e抗原阴性、e抗体阳性、HBV-DNA阳性，且转氨酶升高，这时我们称之为e抗原阴性的慢性乙型肝炎。

当然这么说还不够，因为“小三阳”也有可能HBV-DNA阳性，也有可能HBV-DNA阴性。在治疗过程中，有时候，我们希望把“大三阳”变成“小三阳”。比如，一个朋友是e抗原阳性、HBV-DNA阳性、转氨酶升高，即e抗原阳性的慢性乙型肝炎，而治疗过程怎么办？

观察e抗原是否会在治疗以后消失，同时e抗体出现、病毒转阴、转氨酶正常。而这几个条件都具备了，我们说治疗达到了效果，但这时还不能停药，下面我们还会详细讲道。

因此，“大三阳”也好，“小三阳”也好，是否治疗应根据转氨酶和病毒是否阳性来决定。

携带也分两种：HBV-DNA携带、表面抗原携带

魏来教授：是的，这样的人可能是病人，也可能是携带者，为什么刚刚提到同时HBV-DNA阳性，同时表面抗原阳性，以及转氨酶异常，就是这个意思。如果转氨酶正常，就不是病人，而是一个携带者。当然，“大三阳”“小三阳”都有可能是携带者。

但关于携带者，有两种情况存在：一种情况是HBV-DNA携带者，这样的人身上有病毒，转氨酶正常，B超检查无肝硬化；另一种情况表面抗原携带，是指e抗原阴性、HBV-DNA阴性，只是表面抗原阴性。

两种情况的携带是不同的，HBV-DNA携带以后发生疾病活动的机会比较多，而表面抗原携带因为HBV-DNA是阴性的，以后发生肝炎活动的可能会偏少一些。但是，表面抗原携带中HBV-DNA阴性是指血液里无法检测到HBV-DNA，并不代表肝脏中乙肝病毒也是阴性的，此时，肝脏中往往还能检测到HBV-DNA。

携带者，一般每年复查一次

魏来教授：对，一定要定期复查。如果身体里面存在着HBV-DNA，也就是存在着乙肝病毒，就比一般人发生肝硬化、肝癌的机会增多了；另外，体内病毒存在，就可能会引起肝脏炎症。因此，定期复查的目的是及时发现，HBV-DNA有无引起肝脏损伤，如转氨酶是否升高。

如果仅仅病毒阳性、转氨酶正常、B超也正常，这时候就可以不治疗。但转氨酶的正常不是今天检查正常就是正常了，而是连续的过程中一直正常。而这个连续过程是指连续半年到一年的随访过程中都正常。

另外，HBV-DNA即使没有引起明显的肝脏炎症，但时间长了，还是有一部分人会发生肝硬化和肝癌，所以，定期复查也能早期发现肝硬化和肝癌，从而及时进行治疗。 那么，定期要多长时间呢？对于一般人来讲，每年要检测一次，检测HBV-DNA波动情况、转氨酶情况，以及B超、血常规等。其中，血常规中血小板的变化往往也帮助我们提示，肝脏疾病是否有进展。

转氨酶升高正常值上限两倍，治疗效果较好

魏来教授：在转氨酶升高的时候，我们会确定患者转氨酶的升高是不是由乙肝病毒感染引起的。如果转氨酶升高确实是乙肝病毒引起的，然后再确定是否由比较长时间的肝脏炎症引起；如果确定如此，我们要考虑这时的肝脏炎症是否可以自发的清除病毒；如果不可以自发清除病毒，我们就会给予治疗。

这句话什么意思？当确定转氨酶升高是由乙肝病毒引起的，这种情况下，人体自身的免疫功能会对乙肝病毒发起攻击，而这其中一部分免疫功能比较强的人可以利用这个时机将乙肝病毒清除掉。因此，并不是转氨酶一升高，就马上开始用药。一般，我们会建议病人观察半年，如果半年之内不能将病毒清除掉，这时候就需要用药了。

但如果有的朋友在复查监测过程中发现，每年都有转氨酶的反复波动，并且每年转氨酶波动都是由病毒引起的，而这次波动的时候就不用再等半年了，就需要立即开始治疗了。

另外一种情况需要考虑转氨酶升高的水平，从目前的治疗经验来看，在转氨酶升高超过两倍上限的时候，治疗效果比较好。当然也不是转氨酶不到两倍就不治疗，要根据具体情况具体分析。只要确定肝脏存在炎症就应当治疗，但治疗效果可能会受一些影响。

肝硬化、免疫抑制治疗时，转氨酶不高也要抗病毒

但除此之外，也有一些特殊情况，转氨酶不增高的时候也要考虑用药，这里也存在两种情况：

一是肝硬化，只要存在肝硬化，无论转氨酶高低，都是越早治越好；

二是因为某些疾病需要应用免疫抑制剂的时候（这种情况极其特殊），即使不存在肝脏炎症，也没有肝硬化，需要提早应用抗病毒药物。因为免疫抑制治疗有可能打破自身免疫功能和病毒之间的平衡，把自身免疫功能给抑制住了，所以，提早应用抑制病毒的药物，以免病毒活动，减少治疗过程中出现潜在的肝脏损伤。

魏来教授：首先，要强调的是，这种情况是指长期应用免疫抑制剂，而短期的两三天、一周、一个月不算。那么，哪些疾病需要应用免疫抑制剂？

免疫功能过分强或免疫功能紊乱的病人，如系统性红斑狼疮、器官移植、骨髓移植等。那么，什么药物是免疫抑制剂？大家可能不太知道什么是免疫抑制剂，但我一说药名可能就清楚了。最常用的药物就是皮质类固醇激素，如强地松，以及环磷酰胺和一些生物制药等。

如果大家对这些问题不够确定，就记住一点，如果表面抗原是阳性的，而同时可能需要长时间应用某些药物的话，先咨询一下肝脏疾病科的医生。

治疗最佳时机：HBV-DNA阳性、转氨酶增高

魏来教授：这是一个非常重要，同时很贴近实际的问题。实际上，治疗时机的早晚需要区分不同的情况，对于肝炎的治疗来讲，合适的时候最好；但对于肝硬化的朋友来讲，是越早越好。

大家都知道，感染乙肝病毒以后会有肝炎、肝硬化、肝癌三部曲，但并不是所有的人都会发生肝炎，也不是所有人都会发生肝硬化、肝癌我国乙型肝炎表面抗原携带率是7.18%（由于疫苗的推广，30岁以下的人乙肝表面抗原阳性率已大幅下降），也就是说中国每100个人，可能会有7个人乙肝表面抗原阳性，换句话说，随便找13个人，就会有一个人是阳性的。

但我们并没有发现，100个人中会有七八个人都得肝硬化、肝癌。实际上，并不是所有人都会发生肝炎。所以，对于肝炎来讲，最好的治疗时机就是合适的时候。那么，什么是合适的时候？

这个合适的时候是，HBV-DNA是阳性的和转氨酶是增高的。当然，根据转氨酶的高低和病毒量的大小，药物的选择可能会有一些差别。但是对于肝硬化患者，越早治疗越好，并且长期应用抗病毒药物，还会帮助肝硬化的逆转。

多数携带者安全，少数会有肝脏炎症、纤维化进展

魏来教授：是这样的。但有一点需要说明，虽然HBV-DNA是阳性、转氨酶正常的人不治疗，但从本意来讲乙肝病毒不是我们身体里的一部分，我们希望将他清除掉，但遗憾的是，现在没有这样的药物。现在的药物都是对于转氨酶升高的人才有比较好的效果，而对于转氨酶不增高的人效果很差，甚至于还会造成耐药，所以，我们不主张用药。

对于这样的人，你们就不管了吗？实际上，大家也不用担心。根据一些研究来看，如果携带者的转氨酶不升高长达五、六年，甚至10年，绝大多数人的肝脏炎症和纤维化是发展缓慢的，甚至没有变化。

但还是会有少数的人，大约在10%-30%左右会出现炎症、纤维化的进展，这也是前面提到的定期复查的原因。

抗病毒治疗：“杀掉破坏房子的人”

魏来教授:最主要的治疗方法，也是最根本的治疗方法就是抗病毒治疗。慢性乙型肝炎、肝硬化都是乙肝病毒造成的，只有把原因去掉，我们才能控制肝脏炎症和肝硬化。

除了抗病毒治疗外，也可以有其他的治疗，称之为保肝、降酶、抗纤维化等，但实际上最主要的是抗病毒治疗。

根据临床经验来看，当然不是一个人的经验，是很多人的研究，如果把病毒抑制或清除了，肝脏的炎症就会得到控制，肝脏的纤维化就会得到缓解。甚至，长期治疗硬化的肝脏还能再软化回来。而这些研究中只有抗病毒治疗，而并没有应用保肝、抗纤维化等药物。

在门诊，我经常打一个比方：肝脏是一个房子，病毒是来破坏房子的坏人。抗病毒治疗相当于把坏人杀死或者把坏人压倒控制住；而保肝治疗相当于保护房子，房子哪坏了就修修补补。

哪个是主要的？当然是先把坏人杀掉、控制住，这才是主要的方法。如果不把坏人杀死，房子今天修好了，明天又被破坏掉，再修，再被破坏。所以，应该先把坏人控制住，再考虑修房子。目前，抗病毒治疗是最主要，也最有效的方法。

保肝治疗：仅10%-20%的人才需要