哪些患者需要特殊类型的营养制剂?

根据中国《成人围手术期营养支持指南》推荐，大多数手术患者能从免疫增强型营养制剂中获益。

免疫增强型营养制剂能减少术后感染并发症、缩短住院时间。有脓毒症或血流动力学不稳定的患者不推荐使用含精氨酸的免疫增强型营养制剂。

免疫增强型营养制剂是在标准型营养制剂的基础上添加谷氨酰胺、精氨酸、w-3多不饱和脂肪酸(w-3polyunsaturated fatty acids, w-3PUFA)、核苷酸或抗氧化营养素等特殊营养物质，利用这些物质的药理作用达到调节机体代谢和免疫功能的目的。

因此，美国肠外肠内营养学会肿瘤指南、欧洲肠外肠内营养学会指南和ERAS指南均推荐围手术期应用免疫增强型营养制剂。

许多指南就胃肠道肿瘤患者营养治疗的应用持续时间及应用人群提出应用建议，其中一致的A级推荐包括：

无论营养状况如何，接受胃肠道肿瘤手术的患者术前应用肠内免疫营养制剂5~7天；

术前营养不良的患者，术后若无并发症应继续应用免疫营养5~7天或持续应用至经口进食恢复并能提供60%的机体能量所需时。

除胃肠道肿瘤之外，免疫营养在头颈部肿瘤、膀胱癌、妇科肿瘤围手术期中均有应用，其中在头颈部肿瘤中应用的研究较多。

2006 年，ESPEN 指南将颈部肿瘤手术患者围手术期应用肠内免疫营养治疗作为A级推荐。

谷氨酰胺是机体中含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸的50%，是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体物质，在肝、肾、小肠和骨格肌代谢中起重要调节作用，是在机体内各器官间转运氨基酸和氮的主要载体，

也是所有快速增殖细胞如小肠黏膜细胞、淋巴细胞等生长、修复特需的能源物质，对维护肠道黏膜结构和功能的完整性起着十分重要的作用。

手术创伤、烧伤、感染等应激状态下，血浆与骨骼肌内谷氨酰胺含量明显下降，导致蛋白质合成障碍、肠黏膜菱缩、免疫机能受损。

此时补充外源性谷氨酰胺可通过增加血浆和肌肉中谷氨酰胺浓度，促进蛋白质合成，改善机体免疫抑制状态，减轻氧化应激损害，调控细胞因子、炎性介质的产生和释放，防止肠黏膜菱缩，减少肠道细菌及内毒素移位，从而改善患者的临床结局。

免疫增强型营养制剂被建议慎用于血流动力学不稳定的脓毒症患者，以免造成免疫调节系统紊乱。

事实上，产生上述结果是因为某些免疫增强型营养制剂中精氨酸含量过高。

精氨酸作为一氧化氮合成的底物，可增加一氧化氮合成，进而促进感染、炎症状况下血管扩张、氧化应激损害增加，加重血流动力学不稳定和器官衰竭。

因此，最新的美国肠外肠内营养学会重症指南认为，对于严重脓毒症患者不应常规使用含精氨酸的免疫增强型营养制剂。

责任编辑：阿Q营养师

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