肿瘤患者食欲评价和调节的专家共识
肿瘤是全球第二大死亡原因，2018年全球肿瘤新发病例有1810万和肿瘤死亡病例有960万。疲劳、疼痛和厌食（食欲减退）是肿瘤晚期患者最常见的三大症状。在新诊断的肿瘤患者中有1/2 出现食欲不振症状，而且可能是某些胃肠道肿瘤患者早期的唯一表现。癌性厌食是影响肿瘤患者生存率的独立危险因素，是临床上的一个严重而棘手的问题，可造成营养不良，影响患者生活质量，增加医疗负担。
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一、定义
1、食欲
食欲是一种主观感受，可刺激机体摄入食物为机体提供能量。食欲可大幅度的改变或者完全丧失。
2、癌性厌食
癌性厌食是指在肿瘤患者中，与慢性病相关的食欲减退。食欲下降可导致肿瘤患者摄入不足，出现全血细胞减少、体重下降、骨骼肌和脂肪组织减少，不利于抗肿瘤治疗措施有效实施，甚至出现恶液质，增加病死率。
3、癌性厌食/恶液质综合征
因厌食和恶液质在肿瘤患者中常紧密联系并同时出现，故统称为癌性厌食/ 恶液质综合征（CACS）。CACS是以厌食、进行性体重下降、瘦体组织丢失为主、低蛋白血症、炎性反应为表现的综合征，伴或不伴乏力、贫血、水肿，呈现蛋白和能量负平衡状态。恶液质的具体诊断标准为：过去6个月体重减低＞5%（除外单纯饥饿）；或体质指数（BMI）＜20kg/m²同时伴有体重减低＞2%；或四肢骨骼肌质量指数与肌肉衰减综合征相一致（男性＜7.26kg/m²，女性＜5.45kg/m²）同时伴有体重减低 ＞2%。
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二、肿瘤患者食欲减退的机制
可分为以下几种因素：
1、肿瘤本身及抗肿瘤治疗所造成的进食障碍或厌食：肿瘤本身因素如上消化道梗阻、肠梗阻、大量浆膜腔积液等可引起胃肠道功能紊乱。与肿瘤相关的不良症状如疼痛、呼吸困难、严重失眠、神经紧张、情绪低落等，可使患者出现食欲下降、恶心等表现。各种抗肿瘤治疗不良反应如放化疗过程中出现得恶心、呕吐、腹泻、口干等副作用也会引起摄入不足和食欲下降。
2、肿瘤消耗宿主的营养：在肿瘤增殖过程中会消耗宿主大量能量和营养，出现锌、铁、维生素A、维生素C等各种营养素的缺乏。这些营养素缺乏会导致患者出现乏力、食欲不振、免疫力下降等问题。
3、肿瘤影响机体分泌生物活性物质干扰食欲调节：肿瘤组织本身及肿瘤引起患者代谢异常，可向循环系统释放引起厌食的活性物质，如肿瘤坏死因子-α、白介素-6、白介素-1、干扰素、5-羟色胺、乳酸、酮体等，引起食欲调节信号失衡，最终导致患者出现食欲不振。
4、心理因素与习得性厌食：肿瘤患者的食欲受其焦虑、恐惧、精神过度紧张等心理因素的影响。“习得性厌食”是患者在放化疗以及其他诊疗中产生不适或疾病引起痛苦时，对当时的食物产生条件反射，而出现对该食物的厌恶。
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三、食欲的评价方法
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2、肿瘤患者食欲症状问卷
3、口腔问题食欲评估问卷可用于评价头颈部肿瘤患者的食欲。
头颈部肿瘤患者接受放射疗法治疗后一般存在消化不良、口干症和口腔黏膜炎等问题，引起食欲下降。
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四、肿瘤患者食欲调节方法
1、孕激素类药物可作为治疗癌性厌食的一线药物，但要注意其相关副作用。
孕激素类药物是治疗恶液质的经典药物，此类药物主要有甲地孕酮及甲羟孕酮。孕酮通过D₂受体降低酪氨酸羟化酶活性和孕酮通过D2受体降低酪氨酸羟化酶和多巴胺活性，这两者是NPY神经传递的负调节因子。孕酮还可下调神经肽Y2受体，从而减少NPY负反馈抑制。甲地孕酮是天然孕激素合成衍生物，能安全有效地改善肿瘤患者食欲，用于食欲改善时剂量为160mg/d，用于增重时最佳剂量为400mg/d。肿瘤晚期恶液质患者口服1000mg/d甲羟孕酮（相当于甲地孕酮160mg/d），可明显改善食欲和体重。应该注意的是这类药物的相关副作用包括水与钠潴留、深静脉血栓形成、阴道萎缩和性功能障碍等。
2、糖皮质激素可在短期内刺激患者食欲，由于其副作用，不宜长期服用。可用于终末期的肿瘤患者，在延长生存时达到改善生活质量的目的。
皮质类固醇可降低促炎细胞因子，增加神经肽-y和神经肽NPY1受体的表达，进而达到促进食欲的效果。研究显示，对于晚期肿瘤患者，每日2次4mg的地塞米松与安慰剂相比可明显改善食欲。由于其不良反应较多，如水与钠潴留、蛋白分解、低血钾、高血糖等，仅建议用于终末期肿瘤患者，以期延长生存时间、改善生活质量。
3、其他一些胃肠道动力药物也可改善患者腹胀、恶心、便秘等消化道症状。
延迟性胃排空和胃无力是许多肿瘤患者常伴有的症状，一些促进胃动力药物如甲氧氯普胺、多潘立酮可改善肿瘤患者的胃饱满感和饱腹感；多巴胺受体拮抗剂或5-羟色胺受体阻滞剂可治疗恶心呕吐；胰酶可用于改善消化不良；缓泻剂治疗便秘。对于这些症状的控制有利于改善消化道功能、促进食欲。
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五、针对患者具体的营养状态、厌食症状以及特定需求应制订个性化的营养护理方案。
1、易饱、恶心
（1）让患者充分了解适当进食及营养的重要性，宜鼓励摄取足够量的食物。在患者身体较舒适的时刻多摄食，例如：接受化疗之前或2次治疗之间。
（2）少食多餐（每隔 1~2小时可吃少量食物），三餐勿过饱。当患者感到饥饿时，可以随时进食，应随时预备方便取得的糕点、饮料等。
（3）可于用餐之前使用控制症状的药物（例如：镇痛药或止吐药）。
（4）患者可优先食用高营养浓度并且喜爱的食物。正餐时间可以吃固体食物，茶歇时间可补充有营养的液体食物，以免出现胃饱胀感。
（5）避免食用易引起恶心的食物，接触不良环境，如：避免油腻、太甜、辛辣等浓烈刺激性的食物；避免处在高温、通风不良或有油烟味的环境。
（6）积极营造轻松愉快的进餐环境（如更换喜爱的餐具、布置漂亮的餐桌、欣赏音乐或观看有趣的电视），轻松愉悦的用餐情绪可明显改善食欲。
2、味觉或嗅觉异常
接受放化疗的患者可能产生味觉或嗅觉的变化，对食物产生反感，影响正常进食。饮食护理对策如下：
（1）尽量选择或准备令患者感觉是色香味俱全的食物。
（2）可使用其他富含蛋白质的食物取代肉类（猪肉或牛肉），但要注意避免腥味。如：鲜鱼类、鸡肉类、蛋类、豆类制品、奶类及其制品。
（3）可使用调味料改变食物的风味。
3、口干
（1）用食物促进唾液的分泌，可食用较甜或较酸的食物增加唾液的分泌，口腔疼痛肿胀的患者慎用。
（2）食物选择或烹饪方式：食用质地松软或细碎的食物以利吞咽，或将食物拌入汤汁。改变烹饪方式，如勾芡、蒸煮、煲汤等。
（3）小口进食，并充分咀嚼。每日摄入足量的水，并采用小口喝水方式，达到湿润口腔黏膜的作用。若口干症状严重出现肿胀疼痛，可遵医嘱使用保护口腔黏膜的药物。
4、黏膜发炎、口腔疼痛
（1）改变烹饪方式，选择质地软嫩、易于咀嚼且细碎的食物。
（2）避免刺激性饮食。
（3）若饭后存在烧心感，尝试饭后1h内保持站姿或坐姿。
（4）为保持口腔卫生，需经常漱口，去除口腔及牙齿内的食物残渣。或遵医嘱使用漱口药水，促进伤口愈合。
（5）可采用吸管摄取流质食物，减少食物触碰伤口。
5、中医药治疗中医药能通过增强免疫力、调理脾胃、抑制细胞因子等方面改善患者食欲提高生活质量。
近年来中医药在诊治癌性厌食方面取得了一定进展。以单方、验方或中成药较多，其他方法还包如中药穴位贴敷、穴位注射、针刺、艾灸等也被证实可以改善肿瘤患者食欲及其他不良症状。中医药治疗体现出一定的优势，能解决西医治疗的一些局限性和副作用，如针刺治疗，它与甲地孕酮治疗相比较，改善食欲的疗效相当，但针刺起效更迅速，还能显著改善恶心和便秘的症状。目前有关 CACS的中医研究还较少，开展多中心、前瞻性的临床研究，有助于客观评价中医药疗法对癌性厌食的治疗作用，提高其在现代恶性肿瘤综合治疗中的地位。
6、心理护理干预积极对患者进行不良心理的疏导，可提高患者自信心和临床依从性。从主观角度改善患者食欲，积极对抗肿瘤。
恶性肿瘤患者常产生恐惧、焦虑、孤独、厌世等不良情绪和心理问题，精神负荷易加重身体负荷，造成对食物的反感。随着护理研究的深入，已证实心理护理对患者机体不良状况的改善具有重要作用。在药物或营养治疗的同时注重心理治疗，轻松的心境利于营养的摄取，促进患者以乐观的心态面对生活与疾病。
科学评估食欲下降有助于提高医务工作者还有患者和家属对癌性厌食的认识。上述几种对肿瘤患者食欲评估的方法各有侧重， 但目前国际上尚无一致认可的评估工具。同样，尽管临床上可通过某些药物改善肿瘤患者厌食状况并增加体重，但仍需权衡这些药物的副作用，相关的护理措施也需不断改进。当厌食治疗措施无效，同时患者存在营养风险或有营养不良时，需考虑采用肠内营养治疗和（或）肠外营养治疗改善营养状态。
责任编辑：觅健阿Q营养师
封面图片来源：图虫网
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