还记得之前小觅蜂曾奉上《中晚期卵巢癌靶向治疗全解》，为大家系统阐述了一线维持治疗的具体方案。几天过去，不知道你还记得住多少呀？欢迎大家留言和小觅蜂保持互动。
不过说到底，这篇文章，只为你揭开卵巢癌治疗“迷局”的“冰山一角”，更多的患者，考虑的也许已经不是“初治怎么办”这样的问题。“复发”才是大家的“心病”。
一般情况下，卵巢癌初治时，也就是一线阶段，都能通过化疗 靶向的综合治疗策略获得缓解。这个“好消息”的背后却潜藏着一个“坏消息”，那就是——3年内卵巢癌再次复发的几率高达70%！
从这个角度讲，一线治疗OK了，只能代表“抗癌长征”才刚刚开始。
由于卵巢癌复发率高，相应的临床研究也就更加深入。目前，最新版的《卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南》已总结了一整套应对策略，今天的《全解》，小觅蜂就和你一起聚焦“复发后该怎么办？”这个话题。
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一般来说，由于中晚期卵巢癌的化疗方案以铂类为基础，因此根据含铂化疗后的复发时间，临床上大致把复发性卵巢癌分为两个亚型——铂敏感复发和铂耐药复发。所谓铂敏感复发，是指化疗结束后6个月内没有出现肿瘤的迹象，但在6个月以后，之前的肿瘤才“卷土重来”，此时适当的治疗就非常必要了。由于可以再次使用之前的化疗方案，铂敏感复发的预后相对较好。铂耐药复发，是指化疗结束后，6个月内肿瘤就“重新出现了。铂耐药也可以是初始铂化疗期间，化疗药压根没能控制癌症，原发灶持续增大甚至出现局部或远处转移。铂耐药意味着，初始铂化疗效果不佳，及时换药势在必行。“林中有两条路，你永远只能走一条”。两种复发，泾渭分明，基础治疗和靶向治疗的要求也跟着变了。对于铂敏感复发，首选还是铂类为基础的联合化疗，一般选择卡铂或顺铂联合吉西他滨，多数患者会有较好反应。铂耐药复发则选用非铂类化疗药物治疗，相应的，预后明显不如铂敏感复发者。铂敏感复发：PARP靶向药维持治疗有机会让你成功活过5年！
如果你是铂敏感复发，复发后的基础治疗又是有效的，那么你依然可以像一线那样考虑PARP靶向药的维持治疗。这么做的好处，就是可以推迟再次复发的时间，有的患者甚至可以实现“长期不复发”的目的。一直以来，复发性卵巢癌维持治疗的可用药物不多。过去，抗血管靶向药——贝伐珠单抗是一个选项。随着复发场景下PARP靶向药研究的增多，抗血管和PARP抑制剂的维持疗效高下立判，新版《卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南》仅对一线维持治疗的特定场景保留了“贝伐珠单抗 奥拉帕利”应用，到了复发维持治疗，《指南》就不再推荐抗血管靶向药了，转而进行了如下推荐：对于含铂化疗方案达到CR（肿瘤完全消退）或PR（肿瘤明显消退）的铂敏感复发，原则上推荐后续使用已批准临床使用的三个PARP抑制剂（尼拉帕利、奥拉帕利或卢卡帕利）维持治疗。专家一致推荐，BRCA突变或HRD阳性患者应当使用上述维持治疗方案；由于获益程度有所下降，BRCA野生型和HRD阴性患者的推荐级别相应下降了，但仍得到专家认可。令人欣喜的是，SOLO-2研究提供了PARP抑制剂奥拉帕利降低复发风险的高水平证据。今年的ASCO大会上，随着SOLO-2最新成果的披露，发现奥拉帕利具有延长总生存期的效果——携带胚系BRCA突变铂敏感复发患者，总生存期能够提高到51.7个月。
这意味着这部分患者即便出现了铂敏感复发，生存期还是可以逼近、甚而超越5年生存大关！（链接：SOLO2完美收官：晚期卵巢癌长生存数据终被刷新！靶向联合方案获FDA认可）由于卵巢癌潜在的高复发特性，即便经过了铂敏感的再次化疗加二线维持治疗，仍旧挡不住肿瘤再次复发的“劫难”。当铂敏感复发患者基础治疗后再次复发，PARP抑制剂或许是替代化疗的最佳选择，尤其是携带BRCA突变或HRD阳性的患者。这是因为，再次复发后，患者对常规化疗的敏感性会进一步降低，而患者的体力消耗已经比较严重，此时选用毒性小的靶向药进行单药治疗以提高生存质量，这或许是患者的“明智之选”。虽然三线以后的高质量研究比较匮乏，目前多数专家还是推荐以下单药靶向方案替代化疗：1. 经二线及以上化疗BRCA突变的铂敏感复发卵巢癌患者可用奥拉帕利单药治疗。
2. 经三线及以上化疗HRD阳性的铂敏感复发卵巢癌患者可用尼拉帕利单药治疗。
3. 经二线及以上化疗BRCA突变的铂敏感复发卵巢癌患者可用卢卡帕利单药治疗。
铂耐药复发不要急：用PARP抑制剂提升生存质量是关键
铂耐药复发比较麻烦。此时，既往的含铂化疗方案几无效用，一般推荐非铂化疗。即便如此，临床反应率还是不太好，仅20%左右有效果。这意味着，一旦铂耐药复发了，卵巢癌的治疗效果难以和铂敏感复发相媲美。现有的治疗体系下，铂耐药的治疗目标或许应该转向积极维持生活质量上，低毒的PARP抑制剂就成为理想选择。根据有限研究的成果，对于BRCA突变的铂耐药复发卵巢癌，专家们基本认为：1. 如果三线化疗仍旧失败，可考虑奥拉帕利单药治疗。
2. 如果二线化疗失败，可考虑卢卡帕利单药治疗。
3. 如果三线化疗仍旧失败，也可考虑尼拉帕利。
对于BRCA突变阴性患者，目前，只有非常有限的证据支持、仅部分专家推荐PARP抑制剂 PD-1抑制剂的治疗方案：在不考虑BRCA、HRD情况之下，使用尼拉帕利联合帕博利珠单抗治疗。
至此，一线维持、复发维持以及后线复发，咱们终于有了一个提纲挈领的了解。接下去，如何保证用药安全，也是新版《卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南》关注的重点。小觅蜂会在下期《全解》中做重点诠释。一线、二线、三线……，抗癌之路可谓一步比一步艰辛。小觅蜂还是看到，在积极求治的过程中，透过与医生积极配合以实现规范化治疗，仍有不少患者实现了长期、高质量的生存。观察那些实现长生存的觅友们，你会发现她们有一个共通的特质，那就是——“三心二意”：战胜疾病的信心、抗争到底决心、以及持续不断的恒心，再加上，坚持学习的意念，无惧失败的意志。马云说，今天是困难的，明天会更困难，后天会很美好。中华医学会妇科肿瘤学分会, 卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南, 《中国医学前沿杂志（电子版）》2020 年第 12 卷第 5 期, DOI ：10.12037/YXQY.2020.05-06
