激素受体阳性的老年早期乳腺癌患者保乳术后是否可以免除放疗？

文｜杜炜王殊

单位｜北京大学人民医院乳腺中心

投放｜吴阶平医学基金会肿瘤医学部

NSABP B-06、米兰试验及EBCTCG meta分析研究结果显示，保乳术后联合放疗不仅明显降低早期乳癌患者的局部区域复发率，甚至可以为这部分患者带来生存的获益。而内分泌治疗的出现进一步改善患者的预后。因此，保乳术后内分泌治疗联合放疗已成为激素受体阳性早期乳癌患者的标准治疗之一。但EBCTCG的meta分析结果还提示，放疗带来的获益会随着患者年龄的增长而逐渐减小。那么对于年龄≥70岁的受体阳性的早期乳腺癌患者来说，是否可以免除保乳术后的放疗呢？

CALGB 9343对此进行了最初的探索。该研究于1994年7月至1999年2月间共入组636例年龄≥70岁、cT1N0M0、ER阳性并接受保乳手术的乳腺癌患者，将其随机分为他莫昔芬联合放疗组（317例）和他莫昔芬单药组（319例）。经过12.6年的随访，结果显示，他莫昔芬单药组和他莫昔芬联合放疗组的10年局部区域复发率分别为10%和2%，具有统计学差异（P＜0.001）。两组的10年总生存率（overall survival，OS）分别为66%和67%，乳腺癌相关死亡率分别为98%和97%，均无统计学差异。

PRIME II也得到了类似的试验结果。该研究是一个III期多中心随机对照试验，共入组1326例患者，均接受保乳手术及（新）辅助内分泌治疗。入组条件包括：年龄≥65岁、肿瘤直径≤3cm、腋窝淋巴结阴性、激素受体阳性及切缘阴性。具有组织学分级为3级或脉管癌栓情况之一的患者亦可纳入。研究人员将患者随机分为放疗组（658例）和未行放疗组（668例）。经过5年的随访，结果显示，放疗组的同侧乳房复发率为1.3%，未放疗组为4.1%，具有统计学差异（P=0.0002）。Cox比例风险分析提示，是否接受放疗是与局部复发相关的唯一临床病理因素（HR 4.87，95%CI 1.86-12.74，P=0.0013）。此外，在死亡的49例放疗组患者和40例未放疗组患者中，分别仅有8例（16%）和4例（10%）死于乳腺癌。两组的5年OS相等，均为93.9%（P=0.34）。区域复发、远处转移、对侧乳腺癌在两组间无统计学差异。

Tyler R. Chesney等人于今年发表的meta分析共纳入包括CALGB 9343和PRIME II在内的4项随机对照研究，共2387例患者，旨在进一步探讨70岁以上激素受体阳性的早期乳腺癌患者在接受保乳手术和辅助内分泌治疗后是否需要联合放疗这一问题。除前述的两项研究外，作者仅使用另外两项研究中符合年龄要求的患者（共425例）的数据。其中，83%-99%的患者为T1期，86%-94%的患者为激素受体阳性或不详。结果显示，5年后，较术后仅用他莫昔芬单药治疗而言，放疗将每1000例患者中60例局部复发事件降低为10例（RR 0.18，95%CI 0.10-0.34，P＜0.001），需治疗病人数（number needed to treat，NNT）为21，即，每21例患者接受放疗，可预防1例局部复发。随访10年后，放疗对局部复发的预防效果仍持续存在，由每1000例患者中80例事件降低为20例（RR 0.27，95%CI 0.13-0.54，P＜0.001），NNT为17。此外，放疗将5年的区域复发事件数由每1000人中12例降至3例（RR 0.28，95%CI 0.10-0.81，P=0.02），NNT为116。但放疗并没有改善患者5年的远处复发和总生存（P=0.60和0.89）。

根据上述研究，我们不难得到以下结论：对激素受体阳性的老年早期乳癌患者来说，尽管保乳术后的放疗可明显降低局部区域的复发，但并未将其转化为生存的获益。因此，早在2005年NCCN指南就已经根据CALGB 9343的5年随访结果做出了更新。2017.V2版NCCN指南中允许70岁以上、肿瘤直径≤2cm、腋窝淋巴结临床阴性、雌激素受体阳性的乳腺癌患者在接受保乳手术后免除全乳放疗，仅行内分泌治疗（他莫昔芬或芳香化酶抑制剂）。然而，一项基于SEER数据库的研究发现，在2001-2007年间共12925例符合CALGB 9343研究入组条件的患者中，76.5%曾接受保乳术后放疗。CALGB 9343试验5年随访结果发表前接受放疗的患者占78.8%，发表后为74.5%。尽管在文章发表前后接受放疗患者的比例有统计学差异（P＜0.001），但降低的程度十分有限。而且，在年龄为80-84岁和85-94岁的患者中，仍有68.8%和35.1%的患者接受保乳术后放疗，两组人群接受放疗的患者的比例在文章发表前后无统计学差异。这有可能是由医患双方的选择和美国医疗保险制度所造成的结果。

但是，在这个“个体化治疗”的时代，我们应当审慎的对待这个问题。随着技术的进步，调强放疗、加速部分乳房照射等手段可减少放疗带来的副反应，改善生活治疗，或许可以替代保乳术后的全乳放疗。因此，我们应根据每一位患者的具体情况决定是否进行辅助放疗，如患者的实际年龄，是否有其它合并症，放疗的持续时间和不良反应，以及患者对局部区域复发率轻度增加的接受程度等等。