抗核抗体de阴阳之战

引言

系统性红斑狼疮（SLE）是临床上最为常见的自身免疫性疾病之一。SLE的实验室检查包括多种项目，抗核抗体（ANA）是其中较为经常检测的项目之一。ANA阳性尤其是ANA核型为核均质性的结果往往与SLE具有较高的相关性，故临床上往往以此结果联合其他检查并结合患者症状作为诊断SLE的依据。

其实，SLE患者的ANA检测结果是不一定阳性的，多项研究都已证明有一定比例的SLE患者ANA始终呈阴性。这一点，相信多数检验工作者和风湿免疫临床医生都认识得到。但是，有一个情况大家未必知道答案，那就是ANA阳性的SLE患者，随着病情发展或经过治疗，ANA检测结果是否会转成阴性呢？我们都知道，在许多感染性疾病中（实际上在一定程度上也可作为免疫性疾病看待），许多IgG抗体的产生往往是长期存在的，比如梅毒、HIV、HBV、HCV等等，治疗都不能使其转阴。那么，SLE患者的ANA是不是也这样呢？跟大家简述一个病例就可见答案了。

一次，检验科接到风湿免疫科医生的电话，被告知其病房的一位患者是一位SLE老患者，以前在北京等地都治疗过，而这次在检验科检测的ANA结果却为阴性，于是提出质疑，让考虑有没有标本混淆、检测误差等影响因素。由于是经检验科检测，很确定标本不存在弄错的可能性，至于检测误差，由于结果报告是采用荧光显微镜镜检，即使是同一人，镜检本身就存在一定的误差，但还不至于出现阳性报告成阴性的错误。为了谨慎起见，把该标本昨天的荧光片又看了一下（荧光片次日中午才处理掉），更加确定无误。

鉴于该患者是老患者，且在北京等地大医院都确诊过，加上临床提出质疑，如果只是口头解释结果没有问题，想必很难让对方信服。于是，检验科就告诉该医生把该患者昨天的标本找出来再重新做一遍，排除一下他提出的可能性。下午结果出来以后，结果还是阴性。于是就联系该医生，建议再给抽一次血，以防标本采集的过程中可能的问题而影响结果。但由于该患者下午出院，不同意抽血，我们便商定下次该患者住院时，可以再查并给予关注。

过了一月余，患者病情加重，住进了监护室，于是按原来协商的方案，给患者抽血再次检测ANA。结果，依旧阴性。再次与医生沟通时，被告知该患者已过世，结果如何已无意义。

分析起来，这很可能是一个ANA阳性的SLE患者转阴的案例。理由如下：

第一、该患者第一次采集的标本经两次检测，加上再次住院时的结果，显示ANA均为阴性，这充分说明标本本身及实验室检测不存在问题，完全可以排除标本错误和技术误差。

第二、从治疗的角度来说，SLE患者经过治疗后，其特异性抗体（如抗双链DNA抗体）等水平可以降低，从而使得ANA检测具有一定的阴转率。根据研究报道，这种转阴率大约在17～32%之间，这与治疗的依从性、治疗的时间等有关。

第三、从病程的角度分析，随着疾病的延展，患者的免疫损伤加剧，器官受损仪日趋严重，在一定程度上影响了ANA的产生。

第四、SLE患者ANA转阴的机制已基本明确，主要包括抗体被受累组织（如皮肤或肾组织）所结合，或由于它们隐藏在循环免疫复合物中；或因应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂所致；或因病情进入肾病终末期，大量蛋白从尿排出，肾基底膜消耗增加，患者呈低蛋白血症有关等。

从医生角度：

第一、说明临床医生所见病例较少，诊断经验缺乏，缺少对此类疾病或这种患者的结果改变缺乏判读或鉴别能力。

第二、说明临床医生在文献阅读和掌握还有欠缺。一个好的医生，不但要有扎实的理论基础和不断积累的诊治经验，更要有学习和掌握前沿知识的习惯和能力。

第三、检验与临床之间的沟通缺乏对等。临床医生在发现检验结果“不符合”临床时，往往不是从患者本身的疾病进展角度考虑，而是惯性思维，先从检验结果是否可靠着手，这是一种医疗活动中专业之间严重不对等的表现。

从患者角度：

第一、不管身体处于什么样的状态，都应该定期检查，包括做一些生化、尿检等，从而帮助了解身体实际情况。

第二、所有的化验单和化验指标，不能单独看上下指标，需要结合其他的化验结果做分析对比才是有效的。

第三、既然患病就应该多渠道了解一些关于SLE的知识，包括化验单的常识性内容以及指标高低会带来的影响等。

第四、患者拿到检查结果后，一些指标的单独偏低或者偏高并不能说明什么，请结合综合情况来分析，不必过于焦虑。