肺癌手术的常见“问题”

在手术入路方面，电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）越来越受到胸外科医师的重视。研究标明，电视辅助胸腔镜外科手术较传统的开放手术有更低的急性及慢性胸痛发生率，并可缩短住院时间。对胸腔镜肺叶切除术加纵隔淋巴结切除术，5年生存率、局部复发率与常规开胸手术相似，鉴于胸腔镜肺叶切除术患者术后恢复更快、并发症更少，故对于无解剖学和手术方面禁忌症的非小细胞肺癌，胸腔镜肺叶切除术成为目前胸外科常规手术。但对于有些手术，比如肿瘤过大，术前行放化疗治疗后，肺组织粘连，血管分离困难，为保证术中出现难以控制的出血，适用于开胸手术。

很多人担心，腔镜没有开胸手术做得彻底，这是一个误区。其实，腔镜的镜子可以放大显示血管、气管，医生能看得更清楚，而且视野更开阔，可以看到很多肉眼看不到的角落。

胸腔镜下肺癌根治术与传统的开胸手术相比，很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能。由于不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，因此患者术后肺功能情况和活动能力都优于常规开胸手术。术后出血少、疼痛轻、恢复快。胸腔镜下切除肺部肿瘤已成为趋势，尤其是早期的周围性肺癌，特别合适用胸腔镜治疗。

亚肺叶切除包括解剖性肺段切除术和楔形切除术。对于预计病灶为AIS、MIA或最大径<2 cm的I a期GGO肺癌，可考虑以肺段为主的亚肺叶切除术。如病灶为pGGO，处于周边“优势部位”，适合做肺楔形切除术，在保证切缘距病灶边缘>2 cm的前提下，可行病灶的楔形切除术；如病灶为mGGO则慎重考虑行楔形切除术。如果病灶位置较深，但仍处于某一个肺段、舌段或左肺上叶固有段内，可考虑行肺段切除术。如病灶位置处于2个或多个肺段之问或支气管根部，则需行肺叶切除术。如术中N1或N2组淋巴结阳性，则应中转为肺叶切除术。切缘距病灶距离<2 cm者，应将缝切后的切割缝合器进行涂片细胞学检查，以评估切缘是否为阴性，如细胞学检查为阳性，则考虑进一步切除或中转肺叶切除术。

对于肺功能较差或高龄患者，可考虑行局限性切除，如肺段切除或楔形切除。由于楔形切除术后局部复发率较高，故建议肺段切除术作为局限性切除的首选，其更符合解剖性切除的要求。能够进行肺段切除的解剖部位有左肺上叶舌段、双肺下叶背段。肺段切除术要求术者对支气管及动静脉的解剖有详尽的了解。由于肺段之间的没有明确的解剖界限，需要在切断肺段静脉及动脉后，阻断拟切除肺段的段支气管，复张肺叶，剩余不张的肺组织即为需要切除的肺段。