陈波主任社群答疑文字整理（1）——早期复发问题整理

Q：早期肺癌复发转移的概率有多大？复发转移一般会有什么症状，需要做哪些检查来确认？

陈波医生：

早期肺癌术后有一定的复发概率，早期相对来讲就是一期和二期，三期就叫局部晚期，一期的肺癌五年 内没有出现复发的这种概率大概是95%，有5%的病人可能会在五年内出现复发转移，二期大概会有20%的病人在 五年内会出现复发转移。这是国际数据，对于中国人来讲，数据可能会更加残酷一点，因为东亚人群，是驱动基 因突变概率更高的人群，比如说EGFR突变。EGFR突变的存在也是手术后容易复发转移的一个非常高危的因素。 做完手术以后，肿块导致压迫出现咳嗽，痰里有血丝，这些症状都会缓解，如果说手术后没有去做一些 辅助性的巩固性治疗，那么血液循环里面有游离的微小的肿瘤物质，它一旦存活下来，虽然早期没有任何症状，等到它生长到一定阶段就会带给病人一些症状。

如感觉全身乏力，胃口不好，精神状态不好等等， 这些是非特异性的症状，如果说转移某一个部位，长得比较快，比如在脑部转移会出现头痛，头晕，呕吐等。如果转到骨头了，早期会出现骨头酸痛。复发转移早期是没有任何症状的，千万不要以为没有任何症状就一定不会复发转移，只是肿瘤物质要生长到一定阶段才会形成对应的症状。

手术后做基因检测，可以了解疾病的风险。如果说有EGFR突变、ALK融合就是容易转移的风险，所以说如 果经济条件还可以，那么EGFR、ALK、ROS1这三个基本的热点驱动基因还是需要做一下基因检测，千万不要以为1A期指南没推荐术后辅助吃靶向药，就觉得没有必要做，还是可以做的。如果1A期的病人有驱动突变，即使你不马上吃靶向药，以后如果复发的话很有可能病灶就很小，或者是多发骨转移、多发脑转移，这些地方都不好去取病理的。血液做基因检测又不准，就可以根据手术切下来的这个突变情况来推测一下有没有药物可以使用。 

常规的病理检查，可以看到这个细胞的分型，比如微乳头、乳头型居多，这些分型就不是太好，还有分化程度， 低分化的说明肿瘤恶性度比较高，还要注意气腔内播散和比如说是否长在外周的，是否有侵犯胸膜、有没有突破胸膜弹力纤维层等登。另外还可以做循环的DNA就是游离的DNA，还有MRD可以看一下循环里面异常细胞的数量，但是价格比较贵，不做常规推荐，已经决定要做靶向辅助或者免疫辅助、化疗辅助等，这个CTDNA，还有循环异常细胞，这些你就没必要去测了。

Q：肺腺癌，鳞癌，小细胞肺癌复发转移后对应的选择？

陈波医生：

小细胞肺癌，就算是最早期的小细胞肺癌做完手术，都要做四个周期到六个周期的化疗。就算这样复发的概率依然高达80%多左右，一旦复发转移都是广泛的全身转移，广泛期目前最好的这个方案还是化疗联合免疫治疗。鳞癌驱动突变的概率相对少一点，所以说鳞癌的患者更加关注PD-1为代表的免疫治疗， 如果PD-1表达率比较高，有的人年龄比较大、体质比较虚弱的有机会单独用免疫治疗，去控制这种复发的晚期鳞癌。腺癌更加关注驱动突变，以前最常讲的还是EGFR、ALK、ROS1，但是现在随着一些原来无药可用的靶点的药物研究的成熟，其他靶点，我们也应该更加关注一下。比如HER2的吡咯替尼、RET的普拉替尼、 MET的赛沃替尼、卡马替尼这些药物现在效果都不错。腺癌如果没有驱动突变也是有机会去用免疫治疗的。

Q：肺癌患者该如何延长复发转移的时间呢？

陈波医生：

如何延长复发转移的时间，最主要的办法还是手术后的辅助治疗。辅助治疗方案如何选择，离不开靶向、免疫、化疗这些，靶向治疗比较成熟的就是EGFR突变，尤其是好的位点：19位点缺失，21突变 L858R。术后用奥希替尼数据都是很好的，国产的埃克替尼在术后辅助也是有很不错的数据。 二期三期手术后医生会让你做基因检测，有突变吃靶向药。1A期1B期到底要不要吃靶向药，数据在收集， 还没有一个共论，我的观点是如果1A期、1B期有一些高危因素比如说微乳头型、家族史，肺里面多发磨玻璃结节共存的，或者说还非常年轻，一旦复发转移这种结果很难承受的这些病人我鼓励可以做一些决策去吃，可以降低风险。驱动突变的肺癌，它形成转移复发以后，那就直接就到了4期，治疗效果就不会特别理想，而靶向药可以在早期就把复发转移扼杀在萌芽状态。此外有比较好的驱动突变的肺腺癌患者，对这个免疫治疗往往是不太敏感。另外罕见靶点的靶向术后辅助还不成熟，药效没有那么成熟，毒副作用也偏大一点，所以说效果不是特别好。

跟EGFR一样有比较好的靶向药 的ALK融合和ROS1融合，这个术后辅助我个人是比较看好的，尤其是ALK的这个术后辅助，罗氏阿来替尼辅助治疗已经在做这个3A手术后的靶向辅助临床试验。贝达药业的恩沙替尼也开始给这个ALK-3A术后的患者在招募临床试验。ALK基因突变对应的靶向药非常好，但是他的转移性比EGFR还要强，而且非常容易转移到脑，建议辅助治疗。ROS1也是同样的观点，融合突变转移性都是比较强的。 

总结一下，降低复发转移的风险，如果身体好，经济条件好，可以说更加积极主动一点做术后的辅助治 疗，另外还想补充点就要避开自然环境，一定要跟医生聊一个问题，我为什么会得这个肺癌，我这个接触的这个 环境里面到底哪一个是可能致癌的物质。

觅健科普君：此外对于没有驱动基因的觅友也可以考虑一下免疫治疗做为术后辅助治疗的手段。详情可以参考一下这篇文章：早期肺癌患者迎来新希望，阿替利珠单抗开创肺癌术后辅助治疗新里程！