CSCO乳腺癌诊疗指南2021

注：

T.紫杉类，包括多西他赛、白蛋白紫杉醇[6]、紫杉醇

A.蒽环类[7]，包括表柔比星、吡柔比星、多柔比星

C.环磷酰胺

Cb.卡铂

H.曲妥珠单抗

P.帕妥珠单抗

1 临床研究证明，HER-2阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高pCR率，奠定了曲妥珠单抗在HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位。随着双靶向时代的到来，专家组普遍认可在新辅助治疗阶段，凡是符合单靶向治疗的患者都可以考虑双靶向治疗。

2 曲妥珠单抗联合紫杉醇化疗已经成为HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗的基本方案。TCbH方案再术前新辅助治疗和术后辅助治疗研究中均显示有效性和安全性，可推荐用于新辅助治疗。

3 NeoSphere研究证实了TH基础上增加帕妥珠单抗可以进一步提高HER-2阳性患者pCR率。

PEONY研究验证了亚洲人群中THP方案的有效性和安全性。因此THP可以作为HER-2阳性患者的新辅助治疗方案。但临床研究设计时，THP新辅助治疗4个周期后手术，术后暂停双靶向治疗，完成3个周期FEC后再继续双靶向治疗，专家对此方案的临床可行性存有争议。

4 KRISTINE研究证明TCbHP方案在新辅助治疗中的有效性和安全性，TRAIN-2研究显示与含蒽环方案相比，TCbHP方案可以获得相同的pCR率，但在中性粒细胞减少等毒性反应上明显更低。。因此，术前治疗可以首选TCbHP方案。

5 基于AC-TH方案在单靶时代研究，部分专家同意AC-THP可作为新辅助治疗的可选方案，但目前并无有利的临床研究证据。

6 GBG69研究结果提示，新辅助治疗中白蛋白紫杉醇比溶剂型紫杉醇有更高的pCR率，同时能够改善患者DFS，因此新辅助治疗中也可以选用。

7 以往临床研究中，蒽环类以多柔比星为主。但考虑到药物可及性，结合我国临床实践，蒽环类药物可以选择多柔比星（常用推荐剂量为60mg/m^2），也可以选择吡柔比星（常用推荐剂量为50mg/m^2）或表柔比星（常用推荐剂量为100mg/m^2）。

注：1/21d×6表示21天为一个周期，一共6个周期。

1、新辅助抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗

2、新辅助抗HER-2治疗使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗

*新辅助治疗使用双靶的患者，若未达到pCR，应合理选择后续治疗：在足疗程的前提下，若肿瘤退缩明显（如Miller & Payne 分级达3-4级），专家组倾向继续使用双靶治疗，对于肿瘤退缩不明显（如Miller & Payne 分级为1-2级），专家组更倾向换用T-DM1治疗。

【注释】

1 HER-2阳性新辅助治疗应该完成预先计划的治疗周期，只有完成足疗程后手术，术后才能根据新辅助治疗靶向药物使用情况及术后是否达到pCR，来决定后续的辅助治疗。

2 手术病理评估是术前新辅助治疗疗效评估的重要手段，术后是否达到病理学完全缓解（pCR），对评价新辅助治疗效果、决定术后辅助治疗方案具有重要参考价值。pCR的定义有两种：①一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分；②严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均无恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分。

3 对于足疗程新辅助治疗后已经达到pCR的患者，术后辅助治疗可继续原来的靶向治疗。新辅助治疗仅使用曲妥珠单抗的患者，基于术后辅助治疗临床的数据，也可考虑双靶向治疗。

4 临床研究证明，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗，优于单用曲妥珠单抗，而KATHERINE研究结果显示，术前治疗使用曲妥珠单抗未达到pCR的患者，术后辅助治疗使用T-DM1可以进一步改善预后。因此，术前抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗的患者，若未达到pCR，可考虑T-DM1。但目前为止并无T-DM1优于HP双靶向治疗的阳性结果，以及考虑到T-DM1药物可及性，本指南目前优先推荐H P方案。对于术前抗HER-2治疗使用双靶向治疗未达pCR者，可考虑T-DM1。

注：

A：蒽环类[7]，包括表柔比星、吡柔比星、多柔比星

T：紫杉类，包括多西他赛、紫杉醇

C：环磷酰胺

Cb：卡铂

H：曲妥珠单抗

P：帕妥珠单抗

【注释】

1  APHINITY 研究结果显示，与使用含曲妥珠单抗的方案相比，使用含帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的双靶向治疗方案能够降低患者的复发风险，其中淋巴结阳性患者获益最显著。因此，对于有高危复发风险，尤其是腋窝淋巴结阳性的患者，推荐使用帕妥珠单抗和曲妥珠单抗双靶向治疗。

2 专家不认可适合单靶的患者都需要考虑双靶向治疗，对于腋窝淋巴结阴性的患者，需综合其他危险因素（如肿瘤大、ER阴性、组织学3级、Ki-67高表达等），选择最佳的治疗方案。NSABP B-31/-N9831研究确立了AC-TH（蒽环联合环磷酰胺序贯紫杉类药物联合曲妥珠单抗） 优于常规 AC-T 化疗。BCIRG 006 确立了 TCbH 方案（多西他赛、卡铂联合曲妥珠单抗） 也优于 AC-T，可作为辅助治疗方案的另一个选择，该研究经 10 年长期随访显示 TCbH 和 AC-TH 两种方案的远期疗效相似，且 TCbH 方案心功能不全发生率较低，因此对于心脏安全性要求更高的患者，可以选择 TCbH 方案。

3  ExteNET 研究探索了另一种抗 HER-2 双靶向治疗策略，Ⅱ~ Ⅲ期 HER-2 阳性乳腺癌患者， 在曲妥珠单抗辅助治疗结束后 2 年内开始口服奈拉替尼 1 年辅助治疗。相比安慰剂组，奈拉替 尼组的 iDFS 获得明显提高。对于已完成标准曲妥珠单抗辅助治疗，疾病未进展但存在高危因素的患者，可考虑序贯奈拉替尼。

4 研究显示 HER-2 阳性 T1abN0M0 患者 5 年复发转移风险是 HER-2 阴性患者的 5 倍以上。提示HER-2 阳性、淋巴结阴性的小肿瘤患者，相对 于 HER-2 阴性的小肿瘤仍有较高的复发风险。对于这类患者，在曲妥珠单抗的基础上，可以进一步减少化疗。既往研究提示，早期乳腺癌患者使用 TC H 治疗，2 年 DFS 和 2 年 OS 率高达 97.8% 和 99.2%，APT 研究提示 HER-2 阳性小肿瘤（≤ 3cm） 患者使用 wTH 方案，其 3 年无侵袭性疾病生 存率可达 98.7%。因此，对于T1N0，HER-2阳性的低危患者，可考虑选择 TC H 或者 wTH 方案。

5 建议术后尽量早期使用曲妥珠单抗辅助治疗，对于辅助化疗时没有及时联合曲妥珠单抗的患者， 化疗后应尽早开始使用曲妥珠单抗治疗。

6 由于曲妥珠单抗及帕妥珠单抗等药物可能增加心脏毒性，不建议与蒽环类化疗药同时使用，但可与辅助放疗、辅助内分泌治疗同时使用。对于激素受体阳性患者，如低危患者无须化疗，或虽需化疗但无法耐受化疗的患者，可以考虑内分泌联合靶向治疗。

7 以往临床研究中，蒽环类以多柔比星为主。但考虑到药物可及性，结合我国临床实践，蒽环类药物可以选择多柔比星（常用推荐剂量为60mg/m^2），也可以选择吡柔比星（常用推荐剂量为50mg/m^2）或表柔比星（常用推荐剂量为100mg/m^2）。

来源：CSCO乳腺癌诊疗指南2021