肺癌营养指南

来源：

中国抗癌协会

中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会

中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会

中国医师协会营养医师专业委员会

中国营养学会临床营养分会

《肿瘤代谢与营养电子杂志》

　　1　背景

　　肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，自20世纪50年代以后，肺癌的发病率和死亡率均呈明显上升的趋势，在我国目前肺癌已成为首位恶性肿瘤死亡原因。肺癌的发病与吸烟、大气污染、长期接触放射性物质、肺部慢性疾病等有关。目前主要的治疗手段包括手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等。肺癌是营养不良发生率最高的肿瘤之一，尤其在晚期肺癌患者中营养不良发生率可达30%以上【1】。

　　肺癌本身或纵隔淋巴结转移癌对食管产生压迫症状影响进食。肺癌引起的呼吸困难导致患者大脑缺氧，对化学感受器所传递的饥饿信号迟钝，对食物的味觉、嗅觉也会发生改变，进食的快感减少或消失，产生厌食。同时肺癌本身产生的一些细胞因子，也可以刺激和诱导宿主免疫细胞产生各种细胞因子，导致糖、脂肪、蛋白质代谢异常，引起营养不良。

　　化疗作为肺癌患者术后一个重要的辅助治疗手段，化疗药物常常引起恶心、呕吐、腹泻、味觉改变、食欲减退以及厌食甚至肝脏损伤影响营养物质的摄人。而肺癌常用的化疗药物顺铂属强致吐类药物，如果不加以控制，恶心和呕吐会造成液体或电解质的失衡、体重丢失以及衰弱，甚至恶液质；另外，胸部肿瘤放疗后，放射性食管炎发生率在40%以上，放疗引起食管神经肌肉和上皮细胞的损伤，导致食管出现炎症性改变，消化道摄入、吸收减少，患者营养状况恶化。此外，胸外科手术也是一种对机体的外源性创伤打击，往往可造成机体代谢紊乱及内稳态的失衡，加重术后患者的代谢负担，引起各种营养素的消化吸收障碍，导致患者营养不良。

　　2　证据

　　2.1　肺癌患者的营养评估

　　在肺癌患者中，营养不良的发生率较高。XaráS等【2】采用PG-SGA和EORTCQLQ-C30评价了56例诊断为NSCLC患者的营养状况及其与生活质量的关系，结果表明35.7%的患者发生营养不良，早期患者发生比例为1.8%，进展期患者发生比例为33.9%，且发生营养不良的患者较未发生者症状更多，身体、社会及情感功能更差。ZhangL等【3】采用MNA评估了103例60岁及以上老年肺癌患者，发现其中12.6%发生营养不良，31.1%有营养不良的风险，56.3%处于正常营养状态。李榕等【4】采用PG-SGA问卷评估132例住院初治Ⅲ～Ⅳ期肺癌患者的营养状况，结果表明初治Ⅲ～Ⅳ期住院肺癌患者中蛋白质-能量营养不良的发生率较高。

　　2.2　营养不良及营养干预对围术期肺癌患者的影响

　　ZhangL等【5】应用MNA评估180例老年肺癌患者的术前营养状态，结果发现9%患者存在营养不良，33%的患者存在营养不良风险。法国的一项研究【6】评估了2011年1月至12月86例准备接受肺切除术患者的营养状态，通过进行单因素分析及逻辑回归分析营养状态、吸烟、手术方式与术后并发症和术后90天内病死率的关系，结果发现39%患者术前出现营养不良，近期吸烟、扩大切除术、营养不良是术后并发症和病死率的预测因素。乔坤等【7】利用NRS2002作营养风险筛查工具，前瞻性评估130例拟诊肺癌手术患者营养风险，并观察患者术后并发症和住院时间等指标。结果表明肺癌手术患者营养不良和营养风险发生率分别为13.8%和15.4%，并发症的发生率为4.6%，营养不良和有营养风险的患者平均术后住院时间明显延长。这些证据说明术前患者营养不良会使患者对手术的耐受力降低，并且营养不良会导致延长患者术后住院时间、增加并发症发生率。

　　AttaranS等【8】通过对674例行肺叶切除的NSCLC的研究中发现，术后BMI≥30kg/m2的患者生存率远高于BMI＜30kg/m2的患者，可能是由于好的营养状态，肿瘤侵袭性低，BMI可作为肺癌肺切除术后生存期的预测因素。林丽华等【9】将60例肺癌术后患者随机分为EN组和PN组，观察营养支持前后营养状况变化。结果表明早期EN可改善患者蛋白质代谢和患者营养状况，疗效优于PN，证实肺癌术后营养支持可以改善患者营养状态。

　　2.3　营养不良及营养干预对肺癌化疗和放疗的影响

　　肺癌患者放化疗可以引起厌食、呕吐和营养不良。不仅增加放化疗的不良反应，影响患者的生活质量，而且使患者放化疗的耐受性降低。ArrietaO等【10】对100例应用紫杉醇联合顺铂方案化疗的Ⅳ期NSCLC患者的研究发现，化疗后发生营养不良和低蛋白血症的患者其化疗不良反应明显增加，包括贫血、乏力和食欲缺乏。ShintaniY等【11】比较了接受术前放化疗和未接受术前放化疗的肺癌患者的营养状态。尽管两组术后并发症发病率无显著差异，放化疗组患者术后更倾向于出现严重并发症。并且证实术前给予营养干预可能提高术前放化疗肺癌患者围术期的营养状态，减轻术后并发症的严重程度。

　　放化疗期间对患者进行营养支持可以改善患者营养状态，提高对放化疗的耐受性。李红晨等【12】将108例肺癌化疗患者随机分为对照组和肠外营养组，检测两组患者化疗前后的各项营养指标和免疫指标的变化，结果证实肠外营养可有效地改善肺癌患者化疗后机体的营养状况和免疫功能，有利于患者后期的综合治疗。MurphyRA等【13】对接受一线化疗的非小细胞肺癌患者的研究发现，在化疗的同时口服鱼油（EPA2.2g/d），可以减少体重丢失，维持肌肉含量。欧洲一项随机对照研究【14】对于40例接受放化疗的Ⅲ期NSCLC患者，接受含ω-3PUFA口服营养补充剂的患者在生活质量参数、生理和认知功能、总体健康状况和社会功能方面优于服用安慰剂组。

　　2.4　营养不良及营养干预对肺癌患者生活质量及预后的影响

　　欧洲的一项研究【2】探讨了56例进展期的NSCLC患者生活质量与营养状态之间的关系，发现35.7%的患者发生营养不良，营养不良的患者与更差的QoL有关，包括缺乏食欲、恶心呕吐、便秘和疲劳。LuoJ等【15】应用生存曲线和多变量分析的方法回顾性分析了110例初诊为NSCLC患者的血细胞计数、营养状态、肿瘤分期与预后的关系，发现肿瘤分期、营养状态是预测NSCLC生存期的独立因素。Sánchez-LaraK等【16】通过评估营养相关参数包括C反应蛋白、血细胞计数、血清白蛋白、IL-6、TNF-α水平与预后的相关性，结果证实对于进展期NSCLC患者而言，营养不良是影响预后的独立因素，并提出应当进行前瞻性研究探讨不同营养治疗对预后的影响。一项随机双盲对照试验【17】针对进展期不能接受手术治疗的NSCLC患者，实验组每日服用EPA和DHA，对照组每日给予安慰剂，连续66天，结果证明在晚期肺癌患者中，摄入EPA和DHA可以增加患者体重，增强其抗炎、抗氧化的作用。以上证据说明晚期NSCLC营养状态与生活质量密切相关，是影响预后的独立因素，适当营养干预可以改善营养状态，提高机体免疫力。

　　3　推荐意见

　　3.1　肺癌患者在术后应尽早恢复经口摄食或给予ONS。（A）

　　3.2　营养治疗可提高晚期肺癌患者生活质量。（B）

　　3.3　肺癌化疗患者不推荐常规给予营养治疗；但对于存在营养风险和营养不良患者和可进行营养治疗，营养途径推荐首选肠内营养。（B）

　　3.4　肺癌放疗患者，若存在营养不良和具有潜在营养风险，推荐首选肠内营养。（B）

　　3.5　肺癌患者放疗后出现严重黏膜炎不能耐受肠内营养、且需要营养治疗患者，推荐进行肠外营养。（C）