心肌梗死后，如何进行心脏康复？

张福春，北京大学第三医院主任医师

急性心肌梗塞（AMI）患者的心脏康复，一般分为Ⅰ期（急性期）、Ⅱ期（恢复期）及Ⅲ期（维持期），每个阶段的康复目的不同，患者的身体情况也不同，依照康复目标，制定个体化的运动方案，循序渐进地进行运动康复，对提高患者生存质量、降低复发及再住院率均有帮助。

1.适应证
　　①过去8小时内无新发或再发胸痛；
　　②无明显心力衰竭失代偿征兆；
　　③过去8小时内无新发心律失常或心电图改变；
　　④心肌损伤标志物水平未有进一步升高。

2.运动流程
　　从最开始的被动运动，到坐起、双脚悬挂在床边、床旁站立、床旁行走、并室内步行、1层楼梯或固定踏车训练循序进行，出院前进行运动试验或6分钟步行试验。

3.活动计划
　　活动量以代谢当量（MET）值评估

4.注意事项
　　①必须在心电、血压监护下进行。
　　②运动量宜控制在心率较静息心率增加20次左右，同时患者感觉不大费力（Borg评分<12）。
　　③如果运动或日常活动后心率增加大于20次，患者感觉费力，宜减少运动量或日常活动。
　　④据冠心病患者危险分层评分系统对患者进行评估，低危者可在无监护条件下锻炼，中、高危者需延迟运动，或在医生或康复治疗师监护下进行锻炼。

5.出院前运动评估
　　①评估人群：心肌梗死后7天，心力衰竭恢复为心功能NYHA评分Ⅱ级，经皮冠状动脉介入治疗术后2天，心外手术出院前。
　　②评估方法：运动心肺功能检测、运动平板试验、6分钟步行试验。

6．运动耐量
　　运动强度评估采用以下方法：
　　①无氧阈法：心肺运动试验找到无氧阈或最大摄氧量的40％～60％。
　　②靶心率法：较静息心率增加20～30次/分。
　　③BORG指数：11～13级，即轻松至稍有疲劳感。
　　④6分钟步行试验。

1.目的
　　Ⅱ期运动康复是基于家庭的心脏康复，目的是防止心脏功能衰退，保持和改善出院时的心脏功能水平，恢复正常的社会生活。运动处方从低水平体力训练开始，使体力（心脏功能容量）恢复到病前水平。获得心理恢复，改变生活方式。
2.适应证
　　临床病情稳定，出院时运动量>3METs
3.运动量
　　主要指标为自我监测的心率。4.康复措施
　　①适应阶段：保持出院前运动水平1～2周，维持2～4周。
　　②康复训练：制定运动处方，经6～12周达到6～7METs的目标。
　　③耐受性运动试验：达到6～7METs或预期靶心率，恢复一般的体力活动、职业活动和性生活。
　　④控制危险因素：通过宣教和咨询，改变不良生活方式。

1.目的
　　制定强化、高水平、个体化的康复运动计划，使心脏功能发挥出最大潜力。改善患者心理状态，主动控制危险因素，保持良好生活方式，最大限度提高患者生活质量。
2.康复措施
　　①评估患者当前状态。
　　②实施高强度康复训练计划：达到最大耗氧量的80％，或最大年龄预期心率的85％，持续时间≥30分钟，频率每周五次，时间6～12个月。
　　③极限量运动试验：超过病前水平。
　　④进行健康教育。

　　据统计数据显示，医学监督下的心脏康复安全性非常高，若逐渐增加运动量，心血管事件风险降低，并且，多数稳定性冠心病患者在进行中等量的运动时无需医护人员监护。对于AMI患者，在严格掌握禁忌证的情况下，早期进行心肺运动试验安全可行。

　　医院监护下的运动与基于家庭的运动方式相结合的心脏康复，可使AMI患者长期获益。在患者住院期间、出院早期和基于家庭的维持期，根据患者的运动耐量情况，制定个体化的运动计划，有利于患者的心脏康复。
　　在基于家庭的康复训练过程中，如何提高患者的依从性仍是一个难题，只有患者依从性提高，才能达到预期的康复目的。